經阻滯作為臨床比較實用的一項技術，很多醫院和醫生都在開展。但是如何規範化進行開展，這個問題還是困擾著很多臨床醫生，特別是年輕醫生。本文根據譚冠先教授主編的《疼痛診療學》對疼痛科常用神經阻滯進行整理，以便於疼痛科醫生更加熟練、規範的開展神經阻滯。
另外有一點需要說明的是：由於患者胖瘦情況不一，每個病人的情況也不完全相同，因此治療過程中旁開某一點多少釐米就沒有實際意義。但是為了敘述方便和更加直觀，本文仍採用旁開某一點多少釐米進行敘述，但是實際工作中應做到具體問題具體分析。
一、神經阻滯治療的作用機制
1、阻斷疼痛的傳導通路：通過阻滯感覺神經的交感神經，可以阻斷軀體痛和內臟血管性疼痛的神經傳導通路，達到直接緩解疼痛的目的
2、阻斷疼痛的惡性循環：當軀體某一部位出現引起疼痛的原因時，此疼痛通過末梢感覺神經、後根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦，向中央回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產生的局部疼痛通過脊髓反射路徑，引起支配障礙部的傳出神經(運動神經及交感神經)的興奮，因此引起肌肉反射性痙攣和血管收縮，導致局部缺血缺氧、代謝異常，即引起疼痛的惡性循環。因而有效的神經阻滯可以阻斷惡性循環，改善疼痛症狀。
3、改善血液循環 通過阻斷交感神經，可以使支配區的血管擴張，血流增加，水腫減輕，緩解內臟和血管疼痛，同時還可以緩解交感緊張狀態。
4、營養神經 通過局部注射一些營養神經的藥物，可以減輕神經水腫，使神經血供豐富，營養神經，恢復神經正常功能。
5、抗炎作用 近年來發現內因性抗生素是白細胞內的微小蛋白，此物質不佳時不能發揮作用，交感神經節阻滯後區域血流量增加，因而使內因性抗生素增加，而發揮抗炎作用。
二、神經阻滯與傳統封閉的區別
傳統意義上的封閉不注意對肌腱部位的保護，加之大量應用激素，在醫生和患者心目中留下了很壞的名聲。而神經阻滯是要求醫生根據科學的解剖定位、經過嚴格培訓才可以開展的一項新技術，而且臨床效果好，副作用小，特別是B超引導下神經阻滯的開展，使這項技術越來越受到重視。因此神經阻滯和傳統意義上的封閉存在本質上的區別。
三、疼痛診療過程中常用的神經阻滯
1、星狀神經節阻滯
(1)適應證：頭面、胸背部及上肢帶狀皰疹、幻肢痛、灼燒性神經痛、偏頭痛等。由於此技術還可改善頭面、胸和上肢血液循環，對治療雷諾病、硬皮病、腦血管痙攣、反射性交感神經營養障礙症也有良好效果。
(2)解剖定位：星狀神經節由C3-C7發出的頸下交感節與第1腰交感節組成，又稱頸胸神經節，位於第1肋骨頸突起和第7頸椎橫突根部的前方，並接受T1-T2神經。
(3)操作步驟：患者取仰臥位，雙肩下墊一薄枕。體表定位：先沿鎖骨上緣向側觸及氣管外緣，再沿氣管向上2釐米，平行於氣管外緣觸及動脈搏動。術者左手中指將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘拉向外側，中指指尖觸壓到骨性感覺，並儘量向內抵住氣管外緣後稍向外移動中指，暴露穿刺部位。
用3.5釐米長，7號短針沿術者中指指尖輕輕垂直進針，直至針尖及骨質，退針尖1-2釐米，回收無血，注射消炎鎮痛液6-8ml。觀察2-3分鐘，出現同側霍納(Horner)徵，表示阻滯成功，但是為了減輕患者不適，也可以不將霍納徵作為阻滯成功標準。
(4)併發症及防治：向下穿刺過深誤將局麻藥注入椎動脈引起患者意識喪失;局麻藥誤入蛛網膜下隙，引起呼吸心跳停止;進針淺且局麻藥量大，阻斷喉返神經引起聲音嘶啞;穿刺部位過高或藥量過大，阻斷膈神經出現腹式呼吸減弱;針尖過於向尾側，可能穿刺胸膜頂或肺尖，引起氣胸。嚴禁同時行雙側星狀神經節阻滯。
2、頸椎旁神經阻滯
(1)適應證：治療頸源性疼痛、偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎根性神經痛、頸部帶狀皰疹及皰疹後神經痛等。
(2)解剖定位：頸椎旁神經阻滯只在C2-C7之間進行。
(3)操作步驟：頸椎旁神經阻滯有2種入路，一種為後外側入路法，另一種為側入路法。後外側入路法：取患側向上臥位。體表定位：確定阻滯脊神經上一棘突，旁開6-8釐米。局麻下以10釐米的7號針穿刺，針稍偏向中線(5°-10°)進針，觸及椎小關節後外側，將針體稍退1釐米左右，再沿小關節外緣緩慢進針，注氣阻力消失，提示針尖進入椎旁間隙。
每個階段注入鎮痛消炎藥3-4ml。後入路法應保持沿椎板外側垂直穿刺，這樣不會損失椎動脈。禁止進針旁開距離過大，進針後針尖偏向內側進針，這樣很容易損傷椎動脈。
3、胸椎椎旁神經阻滯
(1)適應證：用於肋間神經痛、帶狀皰疹後神經痛、胸壁癌痛和術後疼痛。
(2)應用解剖：胸段脊神經出椎間孔後立即進入椎旁間隙，各椎旁間隙之間無直接相通，。在接近中間部分沿椎間隙三角形底部疏鬆組織注射藥物，有可能沿此間隙向上或下擴散。
(3)操作步驟：此操作最好在B超引導下操作，以防止發生氣胸。患者取患側向上臥位，因相鄰肋間神經相互交通，需上下各擴展一阻滯間隙。體表定位：在胸椎棘突最高點旁開2-3釐米，以後操作同頸椎旁神經阻滯。注意穿刺針勿穿破胸膜引起氣胸。
4、腰椎椎旁神經阻滯
(1)適應證：腰椎間盤突出症或腰椎根性神經痛。注射神經毀損藥物對於帶狀皰疹後神經痛、外周性癌痛具有良好效果。
(2)(3)(4)步驟省略。
5、眶上神經阻滯
(1)適應證：適用於眶上神經痛、額部帶狀皰疹痛、帶狀皰疹後神經痛以及該範圍的癌痛。
(2)應用解剖：眶上神經由三叉神經的眼神經支發出，前行於上眼提肌和眶頂壁之間，經眶上切跡或眶上孔分佈於眼瞼和前額部，其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經交通。
(3)操作步驟：患者平臥位，於患側框上緣內1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡。用手指尖可誘發出扳機點，常規消毒後，用3.5釐米長、7號短針沿眶下孔或切跡刺入0.5釐米，回抽無血即可注入消炎鎮痛液0.5-1ml。也可以做眶內神經阻滯，針尖沿眶頂部骨質進針1.5-50px，回抽無血即可注入1％利多卡因1ml+複方倍他米松0.5ml。
(4)併發症及其防治：避免消毒液造成結膜或者角膜損傷;穿刺時術者左手示指始終保護患者眼球;穿刺不得超過50px，進針37.5px即可注藥;眶內阻滯不可注射神經損毀藥物;如出現局部腫脹可用冰袋冷敷。
6、眶下神經阻滯
(1)適應證：用於該神經區域的帶狀皰疹、帶狀皰疹後神經痛和癌痛治療。
(2)應用解剖：眶下神經為三叉神經發出的上頜神經直接延續的最大終支，經眶下裂入眶後稱為眶下神經，其分支有瞼支、鼻支、上唇支和頰支。穿刺點體表定位是從直視瞳孔至同側口外角做一垂直線，再從眼外側聯合(眼外眥)至上唇中點連線，兩線交點即為穿刺點。或直接用手指於眶下嵴下偏內方可觸及一凹陷處，即為眶下孔。
(3)操作步驟：患者取仰臥位，常規消毒，用3.5釐米長、7號針，經眶下孔進針，刺入2-2.5釐米即可注射消炎鎮痛液1.5ml。拔針後輕壓穿刺處5分鐘，用創可貼貼敷。
7、上頜神經阻滯
(1)適應證：上頜神經痛、急性帶狀皰疹痛、帶狀皰疹後神經痛、術後疼痛、癌性疼痛、放療後疼痛。
(2)應用解剖：上頜神經為三叉神經第二支，由三叉神經節前部經海綿竇外側壁下部穿圓孔出顱。在翼顎窩內分出分支，包括神經節支(又稱翼顎神經支)、顴神經支、眶下神經支、上牙槽後支。在眶下溝的分支包括：上牙槽中支和上牙槽前支。
(3)操作步驟：取患側向上臥位。體表定位：患者微張口，確定顴弓中點和下頜切跡中點，在兩中點之間做一條連線，連線前側0.5釐米作為穿刺點。常規消毒後，局麻下用帶有標記的10釐米長、7號針垂直進針3.5-4.4釐米到翼突外板，將針退出1釐米，調整穿刺針角度，對準瞳孔方向進針。
重新進針不得超過設定的深度標記，如患者未出現電擊樣反應，可用針尖做扇形掃描，直至上牙或上唇出現電擊樣反應，表明針尖到達上頜神經根。回抽無血注入1％利多卡因1-2ml。觀察3-5分鐘，患者疼痛減輕，無其他不適，注入治療藥物。為避免反覆穿刺，用神經定位刺激儀可以更準確的確定穿刺針到達神經幹的部位。
(4)併發症及其防治：不建議反覆注射神經損毀藥，避免局部組織萎縮;
8、下頜神經阻滯
(1)適應證：下頜神經各支分佈區域疼痛、癌性疼痛、帶狀皰疹及帶狀皰疹後神經痛。
(2)應用解剖：下頜神經是三叉神經的最大分支，由大部分感覺神經纖維和一個細長的運動神經根融合而成，自卵圓孔出顱後入顳下窩，在翼外肌深面分為前、後兩幹。主要分支有耳顳神經(分佈於顳區皮膚，並支配腮腺)、頰神經(分佈於皮膚及口腔側壁粘膜)、舌神經(分佈於口腔底及舌前2/3粘膜)、下牙槽神經(分佈於下頜牙及牙齦，其終支自頦孔穿出，稱頦神經，分佈於頦部及下唇的皮膚和粘膜。
下牙槽神經的運動支支配下頜舌骨肌及二腹肌前腹)、咀嚼肌神經(屬運動神經，分支有咬肌神經、顳深神經、翼內肌神經、翼外肌神經，分別支配4塊咀嚼肌)
(3)操作技術：取患者向上臥位。體表定位：同上頜神經。當針退至皮下，改向外耳道方向或外後方重新進針至標記處，使針尖抵達翼突外側板後側的卵圓孔的外口，患者出現下頜點擊樣感覺，提示針尖已觸及下頜神經幹。
(4)併發症及其防治：穿刺出血：多見於經卵圓孔出顱的蝶導靜脈損傷，也見於卵圓孔後外側出棘孔的腦膜中動脈損傷。
9、舌咽神經阻滯
(1)適應證：舌咽神經痛、腫瘤轉移性疼痛。
(2)應用解剖：舌咽神經起源於延髓外側面，經頸靜脈孔，同迷走神經和副神經出顱，形成舌咽神經幹神經節。出顱後分出交通支與交感神經節、迷走神經節耳支、迷走神經和麵神經聯繫。其主要分支包括竇神經(分佈於頸動脈竇內的壓力感受器和頸動脈體小球內的化學感受器)、咽神經(支配咽粘膜感覺)、扁桃體神經(分佈於扁桃體上部和軟顎鄰近部位粘膜扁桃體神經舌支(分佈於舌體後1/3和粘膜及會厭前粘膜的舌支)
(3)操作技術：患者取患側向上側臥。體表定位：確定如乳突前緣，緊靠外耳道下部為穿刺點，常規消毒後，用87.5px長，7號短針垂直刺入約2-62.5px，注氣無阻力、回抽無血，注射消炎鎮痛液。治療癌性疼痛，注入神經毀損藥0.5-1ml。在CT三維成像引導下操作更為安全有效。
(4)併發症及防治：注射藥物可能同時阻滯副神經或迷走神經，偶有患者出現心動過速，注射局麻藥劑量不宜過多;穿刺過深可能誤傷頸內靜脈。
10、半月神經節阻滯
(1)適應證：三叉神經痛、該區域癌性疼痛、面部帶狀皰疹、帶狀皰疹後神經痛、放療後疼痛、伽馬刀治療或顱內血管減壓術後頑固性疼痛。
(2)應用解剖：三叉神經節含感覺和運動兩種神經元，由腦橋發出，含部分感覺神經纖維為軀體傳入纖維，傳導一側顏面部疼痛覺、位置覺、精細觸覺和痛覺，是三叉神經痛主要神經纖維。小部分運動纖維源自腦橋三叉神經運動核，主要支配一側咀嚼肌運動和傳導咀嚼肌本體感覺。三叉神經發出的眼神經支配眶上裂、上頜支經圓孔、下頜支經卵圓孔出顱。
(3)一般在CT引導下進行操作。患者取仰臥位，頭稍後仰。體表定位：經眶外緣的垂直線與口裂的水平線的交點，於同側口角外側3-4釐米處的上頜臼齒與下頜骨之間，術者用手指深壓的間隙即為進針點。常規消毒，局麻下用7號250px長穿刺針。
進針到4-125px時，針尖觸及骨性感覺，提示針尖抵達卵圓孔周圍骨面，此時在影像引導下調整針尖進針方向，直至出現電擊樣或下頜肌肉收縮，說明針尖抵達卵圓孔附近的下頜神經。經CT提示針尖進入卵圓孔內緣，回抽無血或腦脊液，注入1％利多卡因1ml，(用於排除穿刺針進入蛛網膜下腔或其他組織)數分鐘後患者出現一側三叉神經分佈區感覺減退。
再次檢查患者視覺、眼球運動無異常，即可注射藥物0.5-1ml。對於三叉神經痛患者可以採取背根神經節射頻治療，一般可以取得較好效果，操作穿刺同上。
11、腰交感神經阻滯
(1)適應證：用於治療下肢灼性神經痛、幻肢痛和糖尿病末梢神經痛。治療下肢雷諾病、血管閉塞性脈管炎、缺血性病變和凍傷的等早期血管性疾病。
(2)應用解剖：腰交感神經位於腰椎椎體前外側，一般兩側各有4個神經節，借節間支連成腰交感神經幹，上接胸交感神經幹，下行於腰椎椎體前外側和腰大肌之間，經髂總血管的後方入骨盆，與盆交感神經幹相連。
(3)操作步驟：一般在CT引導下進行。體表定位：患者取俯臥位，確定L2棘突，在CT引導下確定穿刺點及穿刺入路。局麻下用300px長，7號穿刺針，沿CT引導確定路線進針，如觸及椎體外緣，再調節針尖到達椎體前外側的交感神經附近。注射造影劑，顯示造影劑位於椎體前外側，注氣阻力消失,回抽無血，注射局麻藥15-20ml，數分鐘後患者自覺下肢有發熱感。注射同容積的無水乙醇。保持原體位4-6h。
(4)併發症及其防治：穿刺過深可能誤傷腹腔臟器或者大血管，穿刺前以及穿刺過程中應在CT引導下進行，儘量避免穿刺損傷。
12、肩胛上神經阻滯
(1)適應證：治療肩關節周圍疼痛，配合手法治療凍結肩。
(2)應用解剖：肩胛上神經主要由C5-C6神經纖維前支的鎖骨上部組成，起自臂叢上幹，經斜方肌及肩胛舌骨肌深側至肩胛切跡處，再經肩胛橫韌帶下側至岡上窩，繞過肩胛頸切跡至岡下窩。沿途發出分支至岡上肌、肩關節、肩鎖關節和岡下肌。
(3)操作技術：患者取坐位，背朝術者，雙肩放鬆。體表定位：先確定肩胛骨，從脊柱緣至肩峰做一條連線，均分為二等分和三等分，其中點與外1/3連線中點前緣，即為肩胛上神經穿刺點。局麻下用250px長，帶有標記的7號穿刺針，垂直進針至岡上窩。將針退出25px，再將針尖向前傾斜5°-10°進針，做扇形移動，直至出現向肘部放射異感。回抽無血，緩慢注射消炎鎮痛液5-8ml。
(4)併發症及其防治：進針不能過深，以免將針刺入胸膜。使用B超引導可以減少此併發症。
