懷孕通常是一件很高興的事情，孕婦及其家人對未來充滿期待，但孕期宮頸病變的診斷可能會給患者及其家人帶來毀滅性的打擊。宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，據報道，在美國，每1萬例妊娠中，就有1.2例。而妊娠期宮頸細胞學異常的發生率約為5％，與非孕婦女的發生率類似。本文複習孕期宮頸細胞學異常、宮頸上皮內瘤變（CIN）和浸潤癌的處理，為指導臨床實踐提供些參考。
分類系統
細胞學結果採用的是2001年的TBS術語，包括ASCUS（不明意義的非典型鱗狀細胞），LSIL（低度上皮內病變），HSIL（高度上皮內病變），ASC-H（不能除外高度病變的非典型鱗狀細胞，AGC（非典型腺細胞）。
陰道鏡診斷或活檢診斷採用的是組織學分類，包括CIN1（宮頸上皮內瘤變1級），CIN2（宮頸上皮內瘤變2級），CIN3（宮頸上皮內瘤變3級）。
重要的是，細胞學的LSIL不等同於CIN1，HSIL不等同於CIN2和CIN3
妊娠期宮頸的變化
妊娠期宮頸的正常生理改變，如宮頸血管豐富、宮頸肥大和子宮頸內膜腺體增生，可能會使細胞學診斷的準確性變得複雜化。而且，妊娠特有的多種細胞類型，如退化的蛻膜細胞（或A-S反應）和滋養細胞可能從子宮內膜處脫落。這些細胞有變化不定的胞漿染色和增大的細胞核，因此，可能類似HSIL，從而導致細胞學檢查的假陽性結果。
在妊娠期，轉化區逐漸外移，到妊娠20周時，多數患者的鱗柱交界部都是能夠完全看得到的。因此，如果在妊娠早期，當陰道鏡檢查不能夠看到整個轉化區而被認為陰道鏡檢查不滿意時，可以在妊娠的較晚階段再重複進行陰道鏡檢查，這時常常能夠得到滿意的陰道鏡檢查。
妊娠期宮頸異常病變的自然史
妊娠期宮頸異常病變進展到浸潤癌的幾率很低，約0％-0.4％，而常見的是，疾病穩定，或甚至自然消退（48％-70％的HSIL或CIN2,3在妊娠過程中消退）。
分娩方式（陰道分娩或剖宮產）是否與消退率有關，仍存有爭議。有報道，剖宮產減少宮頸癌的風險，也有報道，陰道分娩有更高的消退率，甚至也有報道，疾病的進展與否與分娩方式毫無關係。在目前尚缺乏可靠證據的情況下，應該根據產科因素決定分娩方式。宮頸異常病變不是剖宮產的指徵。
妊娠期宮頸細胞學異常的檢查
目前一致的建議是，在沒有明確浸潤癌的情況下，總體上，採用保守的方法，處理妊娠期的細胞學異常。
評價方法
對於ASCUS，妊娠期可採用高危型HPV（人乳頭瘤病毒）的檢測來進行分流。對於HSIL的孕婦，需要進行陰道鏡檢查，且最好由經驗豐富的陰道鏡醫生進行操作。陰道鏡檢查的結果不能取代陰道鏡直視下的活檢，據報道，陰道鏡檢查正常中有54％為CIN1或2，以及陰道鏡檢查為CIN1中有14％為CIN3。但是，這種差別並沒能改變大多數患者的處理方案，原因在於，妊娠期宮頸病變的處理多采用保守性觀察，但浸潤癌的處理例外。
宮頸活檢用於評價妊娠期細胞學異常是安全的。為避免宮頸活檢引起自然流產，有人建議在中孕期進行宮頸活檢，但此時活檢，會增加出血的風險，可通過壓迫止血。但由於孕期宮頸血運豐富，大多數醫生不願意進行宮頸活檢，因擔心大出血和自然流產的風險。
禁忌進行妊娠期的頸管內刮宮，因擔心會破壞妊娠囊，儘管沒有隨機試驗評價頸管內刮宮對妊娠的風險。
只有強烈可疑浸潤癌的患者，才考慮進行環型電切術（LEEP）或錐切術的診斷性操作。
細胞學陰性，高危型HPV（+）
對於30歲以上的孕婦，進行高危型HPV檢測。如細胞學（-），高危HPV（+），則在產後6周，重複該兩項檢查。如細胞學仍（-），高危型HPV持續（+），則進行陰道鏡檢查。有報道，細胞學（-）和高危型HPV（+）者中有4％為CIN2+病變。
ASCUS和高危型HPV（+）
在產前或產後的ASCUS之後，發現浸潤癌的幾率<1％。21歲以上的孕婦，當有ascus時，用高危型hpv檢測作為分流是可接受的，陰道鏡檢查可拖延到產後6周進行。< p="">
ASCUS和高危型HPV（-）
產後6周，重複兩項檢查。
ASC-H
孕期陰道鏡檢查，伴或不伴宮頸活檢。
LSIL
活檢時，細胞學LSIL的患者幾乎不可能有浸潤癌。大多數LSIL在妊娠期自然消退或持續不變。有報道，產前LSIL的患者中，在產後6周重複檢查細胞學時，消退、持續不變和進展到HSIL的分別為32％-62％，32％-65％和3％-6％，沒有進展到浸潤癌的。對於LSIL的孕婦，首選陰道鏡檢查，但對於細胞學或肉眼檢查都不提示有更晚期疾病的孕婦，拖延到產後6周再進行陰道鏡檢查也是可行的。
HSIL
僅有約1％的HSIL患者會發現有浸潤癌。對於HSIL的孕婦進行陰道鏡檢查，任何可疑CIN2+者都要行直視下的活檢，但不做頸管內刮宮。除非可疑浸潤癌，否則診斷性切除（LEEP，錐切）不可接受。由於有報道，產前HSIL的患者有11％在產後錐切時，進展到了微浸癌（IA1期），故建議每隔12周應重複陰道鏡檢查。
AGC或AIS
只要發現細胞學檢查為AGC或AIS（原位腺癌），在妊娠的任何階段都應進行全面評估，包括陰道鏡直視下活檢，如有指徵，還要進行錐切或LEEP。
活檢證實為CIN2,3的處理
總體上，孕期CIN病變的治療應該觀察，除非強烈可疑微浸潤或浸潤癌。
CIN1：不需要治療，產後隨診細胞學檢查。但如果產前細胞學檢查為HSIL，則產後重複進行細胞學檢查和陰道鏡檢查；如果產前細胞學檢查為ASC-H，則在12個月後重複檢測高危型HPV。
CIN2,3：每隔12周重複細胞學檢查和陰道鏡檢查，只有病變外觀有進展或重複細胞學檢查提示為浸潤癌時，才考慮重複活檢。推遲到產後6周再次評價是可以接受的。只有懷疑浸潤癌時，才建議診斷性切除（LEEP或錐切）。除非已診斷浸潤癌，否則對於孕期的CIN 2,3級病變進行治療性的切除術（LEEP或錐切）是不可以接受的。
產後浸潤前疾病的隨診
在孕期有細胞學異常或組織學為CIN病變的患者，都應在產後6-8周進行細胞學和陰道鏡的再次評價。之所以選擇在產後6-8周，是因為相信與妊娠相關的炎症反應，大約在產後6-8周左右明顯消退，因此減少了假陽性結果的可能性。
浸潤癌的處理
需要多科會診，協助制定處理方案。治療計劃除了取決於臨床期別和診斷時的孕周外，還取決於患者關於妊娠繼續或終止的願望。
IA1期（微浸潤疾病）
對於希望終止妊娠者，處理方法為終止妊娠，然後錐切或單純子宮切除，亦或著單純切除妊娠的子宮。對於妊娠孕周大或儘管孕周小但渴望繼續妊娠者，可進行錐切術，如切緣乾淨，隨後妊娠足月時經陰道分娩。只是孕期錐切，出血風險明顯增加。延遲到產後再治療，也可能不影響總存活率，原因在於孕期疾病明顯進展的可能性小。
IA2期、IB1期、IIA期（早期疾病）
治療計劃取決於胎兒的可存活性和患者繼續或終止妊娠的決定。如果疾病診斷時，胎兒還不可存活且患者決定終止妊娠，則建議進行胎兒就在子宮內的廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。對於孕周較大或儘管孕周較小但渴望繼續妊娠的患者，可以保守到胎兒肺成熟，隨後進行古典式剖宮產，並同時進行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。有些研究發現，就減少浸潤癌的複發率而言，剖宮產優於陰道分娩。廣泛性子宮切除術後，是否進行輔助治療，取決於是否有危險因素（也就是，間質浸潤深度，宮旁累及，血管淋巴管受浸，等等）。
IB2期至IV期（巨塊型或晚期疾病）
如胎兒還不可活且不願意進行妊娠者，應該接受盆腔外照射，同時進行化療，而胎兒留在子宮內。期望放療能引起自然流產。為完全終止妊娠和控制出血，進行刮宮或子宮切除可能是有指徵的。
對於孕周較大或儘管孕周小但渴望繼續妊娠者，只要沒有巨塊腫瘤引起的大量出血，可以考慮新輔助化療到胎兒肺成熟。拖延6-8周的治療，不改變母體存活，但缺能改善胎兒結局。等胎肺成熟後，應採用古典式剖宮產結束分娩，並儘早開始根治性化放療。
新輔助化療
資料都是實驗性的，沒有大樣本資料的支持。孕中期或孕晚期進行化療可能不增加胎兒先天畸形的發生率，儘管沒有文獻資料證實其長期結局。使用最多的是DDP（順鉑）為主的方案。
總之，孕期宮頸病變的治療以保守觀察為主，主要是要除外浸潤癌。只有浸潤癌時才需要孕期治療。對於有浸潤癌低風險的，拖延陰道鏡檢查是合理。另外，孕期要避免頸管內刮宮。關於孕期浸潤癌的治療，應採用個體化，權衡母兒風險。
