甲状腺疾病对妊娠有哪些影响？

　　反复流产患者中不乏甲状腺异常者。调查显示甲功异常（亚甲减、甲减或者甲亢）、单纯性甲状腺抗体阳性者，其早期流产率、早产率、胎儿畸形率都较正常者为高。然而甲功异常或单纯性甲状腺抗体阳性者，并不是都发生流产、早产、胎儿畸形， 这里面的原因至今还没有搞清楚。
　　临床上遇到了大量反复流产患者向我提出一些的问题。 今天给我的患者朋友带来比较全面和科学的答案。
　　对于最集中的问题，让我再来给大家提示一下：
　　1、很多朋友提问， 孕前是不是一定要将TSH调整到2.5以下。 根据美国甲状腺协会的2011年指南，是要这样的。
　　我的建议：
　　a进一步查FT4， TPO-AB， 和TG-AB， 可间隔一个月以上复查一次TSH，如果上述有问题应当考虑补充LT4。
　　b是如果上述检查没有问题， 单纯TSH略高于2.5， 补充总是有益的， 谨慎一些总是好的。
　　C有不良孕史，30岁以上，甲状腺功能异常家族史，有甲状腺手术史等， 应当补充LT4。
　　2、孕期甲状腺功能的正常范围？ 根据ATA 2011年的指南：建议参考以下参
　　考值范围：妊娠前三月0.1~2.5 mIU/ L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU / L；孕晚
　　期三个月，0.3-3.0 MIU/ L。I级证据。
　　3、如何诊断妊娠期甲减和亚临床甲减？指南的意见：
　　妊娠期TSH 超过2.5mIU/L，伴有FT4 降低。或者TSH超过10.0mIU/L， 无论FT4 是否正常， 都认为是临床甲减。 亚临床甲减：妊娠期TSH 在2.5―10.0
　　mIU/L之间，FT4浓度正常。
　　4、指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见（沈莺等，2011）
　　a如果孕妇TSH 高于10 mIU/L 时，无论FT4 浓 度高低，均需治疗。
　　b期孤立性低T4 血症无需治疗（有些专家建议给予治疗）。
　　c虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受左旋 T4(LT4) 治疗尚缺乏充分的依据 ( 考虑到 亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，许多专家建议对亚临床甲减给予LT4 治疗，美国内分泌协会也建议给予LT4治疗 )。
　　d亚临床甲减孕妇如果TPOAb 阳性应予LT4 治疗 (专家中未达成共识，但有些专家建议临床给予LT4 治疗，理由 同上 )。
　　e妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他甲状腺制剂如T3 或甲状腺素片治疗。
　　f. FT4 治疗的目标是使孕妇血清 TSH 值恢复正常 (1 ～ 3 个月在 0.1 ～ 2.5 mIU/L； 4 ～ 6 个月在 0.2 ～ 3.0 mIU/L ；7 ～ 9 个月在0.3 ～ 3.0 mIU/L)。g亚临床甲减孕妇如未予治疗，应每4 周检测 1 次血 清 TSH 和 FT4，直至孕 16 ～ 20 周，以警惕进展到 临床甲减的可能，在孕26 和 32 周期间至少应检测 1 次，但这种策略尚无前瞻性研究证实。
　　g.在 接受 LT4 治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭 妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明 确妊娠的甲减女性，LT4 剂量需增加25％ ～ 30％。 较简单的方法是从怀孕前每天服用1 次 LT4 改为 每周服用9 次 LT4，这可使LT4 剂量增加约29％。
　　h娠期间对于 LT4 剂量的增加需求存在较大差异，有些孕妇仅需增加 10％ ～ 20％，而有些孕妇可 能需要增加 80％，因此需采用个体化疗法，但一定 要维持孕期TSH 在正常范围内。
　　i于计划怀孕的甲减女性，应在怀孕前调整 LT4 剂量，使 TSH 控制在2.5 mIU/L 以下再怀孕，妊娠前较低水平的 TSH( 在非妊娠女性正常参考范围内 ) 可减少妊娠 前 3 个月TSH 增高的可能性。
　　k于正在接受 LT4 治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应每4 周监 测 1 次 TSH，因为LT4 的剂量往往需根据TSH 值 进行调整。
　　j于正在接受LT4 治疗的妊娠女性， 在孕期第26 和 32 周期间至少必须检测1 次 TSH。 (18) 产后甲减患者，LT4 的剂量恢复到妊娠前剂量， 在产后 6 周应该检测 1 次 TSH。
　　k于接受治疗 的桥本甲状腺炎患者，除需要检测孕妇甲状腺功能 外，不建议进行其他检查如孕妇其他的甲状腺项目 检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现 妊娠异常情况。
　　l于甲状腺抗体阳性但甲状腺 功能正常且未接受 LT4 治疗的孕妇，在妊娠期间需 监测甲减发生的可能，在孕期的前半期应每 4 周监 测 1 次 TSH，在孕期第 26 和 32 周期间至少必须检 测 1 次 TSH。
　　m 虽然有随机对照研究证实妊娠 期间硒的治疗可减少产后甲状腺炎的发生，但无后续研究证实或推翻该结论，故目前尚不推荐硒用于TPO阳性的孕妇。