月经过多－一个常见但被忽视的问题

　　月经过多（Heavy Menstrual Bleeding, HMB）是异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）的一种，根据国际妇产科联盟（FIGO）对AUB的分类［1,2］，HMB也可以分为急性与慢性，本文将主要介绍慢性HMB的诊治进展，慢性HMB指近6个月中至少出现3次的HMB。
　　对HMB的认知误差，源于对HMB定义的分歧与文化的差异，进而影响患者的就诊和对HMB的研究
　　HMB临床较为常见，但目前仍缺乏关于受影响女性的确切数目与患病率。原因有多种，一是HMB的患病率取决于对“正常”月经的认知，它会随文化、社会和年龄不同而有所差异和变化［1］；二是混杂且不一致的名称，导致缺乏标准化的病因和检查方法，从而造成HMB的检查和统计阻碍［2］。目前认为比较合适、为绝大多数临床医生认可的HMB定义包括国际妇产科联盟（FIGO）的客观定量标准和英国国家健康和最佳临床研究所（NICE）指南对HMB的主观标准。FIGO采纳将月经失血量（MBL）≥80 mL定义为HMB［3］，正常妇女的平均MBL为50～60ml，该定义的优点是可以通过特殊的检查方法客观测定出血量，准确，但缺点是繁琐、在临床实践中患者难以用用具体的毫升数来进行评估、临床工作中难于操作。根据此客观标准，研究显示有9％和14％ 的女性患有HMB［4,5］。英国NICE指南对HMB的定义为：女性月经期失血量过多，以致影响她的身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的生活质量（QOL）即可诊断为HMB，月经过多可以单独出现，也可以合并其他症状［6］。该诊断标准更为简单，以对QOL的影响为指标，更符合医学的最终诊治目标，即改善QOL、减少患者的痛苦与不适。根据此标准，约有三分之一的女性在其一生中的某一时期受过HMB影响[7]，另有研究报告显示， 20％至52％的女性根据月经期失血的自我评估显示有HMB[4]。
　　但令人不安的是，迄今女性和社会对HMB的了解和认识水平较低[1]。其原因有多种，一是与女性对月经量的传统文化观念有关，二来也与女性不了解HMB的危害有关。月经忌讳仍然深深植根于许多文化中[8]，患者不愿多谈或告知家长月经过多的现象。很多女性，尤其是中国女性，对月经量的关注更多是与月经量过少或闭经有关，月经量少了，担心是否影响将来的怀孕、是否是要绝经及衰老的征兆，从而反复就诊寻求增加月经量，以得到心理的安慰。但对HMB，女性患者或其家属反而采纳一种习惯、接受、容忍、甚至是愉悦的态度，认为HMB是在“排毒”、“排污”、“毒素多”，“不排出来会影响身体健康”等，是“正常”现象，患者本人或家属多采取适应、应付这一状况的生活方式改变，因而不常或不愿意就医[9]。在一项对15个国家、年龄18－55岁、6179例妇女的问卷调查研究中，半数以上（59％）MBL超过平均值的女性认为这是正常现象，41％认为就诊也没有什么好办法治疗，仅有35％ 的HMB女性会与她们的初诊医生讨论这一问题[1]。提示HMB是一全球性的问题，不仅仅存在于中国。除急性HMB、患者出现不能行走、不能工作外，一般不去医院就诊。少数就医的，到了医院又可能由于医生本身的错误与陈旧观念，或者因为HMB诊断标准混乱，而被推辞或不予诊治。
　　临床医生缺乏对HMB的认识不足也导致了HMB患者不愿就诊。HMB妇女在寻求治疗时，所能得到的治疗选择可能非常有限，因而治疗效果不佳。这可能与用药时医生和患者及家属考虑的因素过多有关，包括因年龄、合并症或家族病史所产生的治疗用药的禁忌症，药物的副作用（尤其是谈到激素色变），就诊医院缺乏可用的药物和治疗措施，医生对症状缓解与维持生育能力意愿的需求考虑，患者对医生所提供治疗方法的可接受性，包括对激素与非激素类治疗选择的观念与偏好，以及医生对HMB的误解，如无贫血、无药物可用、以及感觉不需要治疗等，因而没有提供帮助，而仅仅是建议患者改变生活方式来适应HMB，最终导致HMB患者不愿就诊或感觉即使就诊也帮助不大的错觉。
　　HMB对女性健康有不良的影响
　　其实，HMB对于女性的生活质量具有深远的影响[10]。HMB会导致月经期间脏乱或不便、疼痛、不适以及经前期综合征症状，严重的会干扰生活质量，造成缺勤、缺课和工作效率降低。HMB会影响女性的社会生活和人际关系，影响女性的工作和日常活动，大部分患HMB女性同时患有缺铁、甚至贫血，女性的贫血发生率比男性高两倍以上，一项421例中国妇女的研究显示，血色素水平与MBL有关。MBL 少于20 ml时，没有贫血，MBL 在60C80 ml时，贫血为17％，MBL大于100 ml贫血可达26.1％[11]。HMB常常合并月经出血时间延长，长期的HMB及贫血有可能增加患者继发感染的风险，导致将来不育和对身体的其他不良影响，严重影响患者的QOL。有限的数据也表明，HMB 与较高的直接和间接花费相关，花费主要是因为HMB所进行的手术费用，在英国HMB占门诊妇科转诊的20％，超过一半的妇科手术是因为HMB，其中50％进行子宫切除手术后的子宫病理发现是“正常”的，即没有发现明显的子宫病理改变[12]。
　　HMB可能是体内多种疾病的信号，值得重视并寻求、明确病因。HMB的病因可能是子宫本身的病理性、器质性改变，如息肉、腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜恶变或不典型增生（FIGO分期中的PALM）；也可能是其他部位或其他原因引起的，如全身的凝血功能障碍（包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常等）、排卵障碍（包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足）、子宫内膜局部异常（子宫内膜局部凝血、纤溶功能异常）、医源性原因（如放置宫内节育器、含左炔诺孕酮的宫内节育系统、皮下埋植含药的避孕器等，以及全身性或局部用药、治疗等），还有一些尚难于分类的病因（如子宫动静脉畸形等）（属于FIGO分类中的COEIN）[13]。有些病因可能是属于自限性的，可以自己止血，而很多造成严重HMB的病因则可能是致命的，如血液病，需积极治疗。
　　HMB的病因是混杂的，而且难以识别。HMB的许多潜在原因往往是无症状的，且可以在一个个体内共存，HMB可能会出现在排卵性周期和无排卵性周期，它可能在周期的任何时间发生，在与激素分泌失调相关的HMB女性患者中，通常没有可识别的器质性病理改变。因此，明确HMB的确切原因是有一定困难的，与医生的知识背景、经验、医院的检查设施条件有一定关系，但这不应该影响对患者的初步对症治疗。
　　需积极、正确地治疗HMB
　　HMB作为一种严重影响妇女生活质量的疾病，引起了各国专业人士的关注，并制定了各国治疗HMB的指南。临床医师一般认为，诊治指南对指导临床实践是有用的，但他们却并不会始终遵循指南，因为按照指南去做，可能比较费事、过于专业、实施起来很昂贵，而且指南往往是以所有人群为基础制定的，并非是针对个人的具体情况、特定医院和特定条件而制定的，指南中推荐的方法和措施有时医生手头没有，不同的指南的治疗建议也有不统一、不一致等等[6]。
　　此外，HMB的诊断也受到了一些临床因素的阻碍。临床存在混杂且应用不一致的名称和定义，如异常子宫出血、大出血、功能性子宫出血、“崩漏”，因而研究结果不一致；缺乏标准化的检查方法和潜在原因分类；获得正确诊断检查（包括实验室检查，超声检查和子宫内膜活检）的可能性受限，且能够熟练开展检查的人员有限；单纯听病人叙述、不检查就进行诊断或依赖于超声检查结果（“子宫内膜”的厚度）会导致频繁的经血高估或低估。
　　针对这些情况，为了从实际出发，简化繁琐流程，以解决出血多、改善QOL为目标，国际上成立了一个来自全球12个国家的专门评价和研究HMB的专家小组，在对大量现有数据、指南、询证证据进行分析、综合、简化后，提出了基于循证医学基础上的HMB最佳临床实践学习（HELP）计划，在全世界推广HMB的诊治规范。
　　为了简化和认识HMB，HELP小组从多个提问问题中推荐了三个强烈提示HMB的关键问题[14,15]，其中存在任何一项，即可诊断HMB：①你是否必须根据月经期来安排你的社会活动和/或是否担心出现出血导致的意外？②你是否需要在夜间更换你的卫生防护用品和/或你是否有过2个小时内经血渗透卫生巾或卫生棉条的经历？③你经期是否有过大血块和/或是否你在经期时是否出现过缺铁或贫血症状？
　　确立有HMB的同时，为尽快寻找和诊断常见的病因，HELP小组推荐了三项用于寻找异常出血原因、指引进一步检查及指导治疗管理选择的关键措施：①获取病史：②体格检查：除非有很好的避免理由，如年轻女孩，或正在经期，应经阴道或直肠做盆腔检查，观察宫颈情况，同时注意观察一般情况，腹部触诊排除压痛、反跳痛。③血常规和超声（如果可能的话），只有在指定情况下才需要进行其他影像学及子宫内膜评估和活检。
　　通过病史询问，再考虑其他必要的检查。如果有怀孕的可能性，则应当进行尿液或血清妊娠检查。凝血功能障碍的检查仅在自月经初潮后即有HMB历史或具有AUB个人史或家族史的女性中进行。只有存在提示甲状腺疾病的临床发现时才有必要进行甲状腺功能检查[16,17]。
　　对于有性交后出血、持续经间期出血、腹胀、腹部压痛等症状，年龄 >40岁、药物治疗失败、有结构性病因的证据、有不良生活方式历史（糖尿病、肥胖、使用性激素、吸烟、有遗传病史等）的女性，需要排除子宫内膜恶变的风险[6,16,18,19]，再做进一步影像学与病理学检查。
　　明确诊断HMB后，即可开始治疗，首选药物治疗。药物治疗又分激素治疗（包括左炔诺孕酮宫内节育系统、注射用孕激素、20天以上长周期口服孕激素、复方口服避孕药、GnRHa等）和非激素（抗纤维蛋白溶解药物、非甾体类抗炎药）治疗。选择治疗方法时，应考虑治疗方法的有效性、安全性、副作用、可获得性等。药物治疗失败后，要分析原因，当首次药物治疗无效时，可以考虑进行第二次药物治疗，而不是立即转为手术治疗。必要时再采用手术治疗，包括诊断性刮宫送病理检查、子宫内膜切除术或切除子宫等。
　　总之，临床医生需要充分认识HMB对妇女生活质量的不良影响，宣传教育妇女认识HMB，并对就诊的患者采用有效、安全、简便的治疗方法，改善HMB妇女的生活质量。