多形性脉络膜血管病的诊断和治疗

　　自Yannuzzi1990年发表他的里程碑的论文“特发性息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）” 20多年来，PCV变成了眼底界非常热的话题。从Pubmed上查到的文章数目看， PCV的文章发表呈现一个几何级数的递增. 1990-1999年这10年间，从Pubmed上查到的文章总共只有16篇，而从2000年至今发表的文章数就高达500篇以上，这个数目还不包括非Pubmed发表的文章。尤其亚洲地区，由于PCV的患病率远高于高加索人种的患病比例，因此，在PCV领域显得更加活跃。但即便如此，有关PCV的病理机制、诊断和治疗仍然是我们的挑战。
　　一、PCV是独立疾病还是AMD的亚型？
　　这个问题至今未有定论。Yannuzzi之所以将这种病变命名为PCV，相信他是笃信这是一个独立疾病的。支持其为独立疾病的证据有：（1）PCV的患病率在有色人种显著高于高加索人种；（2）尽管不多，但也有关致病基因多态性研究发现了一些与PCV高度相关而与AMD不相关的基因位点。（3）临床表现的不同，如在PCV患者较少看到玻璃膜疣、大范围视网膜下出血及浆液血液性视网膜色素上皮脱离更常见、眼底可以见到特征性的橘红色结节样病灶。（4）吲哚青绿血管造影见到特征性的血管瘤样扩张的结构或/和异常分支血管网。（5）OCT发现所谓的“双层征”及脉络膜增厚（高通透性）的现象，而在老年黄斑变性则没有这种现象。支持为PCV是AMD的亚型的证据有：（1）大多数患者都在50岁以上；（2）临床表现如出血、渗出、视网膜色素上皮脱离在AMD和PCV均可出现；（3）很多有关AMD和PCV的基因多态性研究发现很多基因多态性的变异同时与AMD和PCV关联如ARMS2 / HTRA1 rs10490924 (A69S) 位点及rs11200638。（4）尽管有一些病理及免疫组化报告发现在PCV标本可见脉络膜血管的透明变性，并且VEGF抗体染色阴性，说明PCV的异常血管与脉络膜新生血管可能不同, 但至今没有充分证据证明二者的病理机制不同，PCV的异常血管是新生血管还是正常脉络膜血管的病变或二者兼有，依然不能确定。因此，值得我们从临床和基因角度，进行更深入的研究，以阐明PCV究竟是一个独立的疾病还是AMD的亚型。
　　二、关于PCV的诊断
　　PCV的诊断目前基本遵循亚太PCV的专家共识，主要是基于吲哚青绿血管造影的发现，即在造影的头5分钟内应该发现血管瘤样扩张的血管结构，即所谓”息肉状病灶“，如果没有发现这种结构，只能是拟诊或可疑诊断。在日本的诊断标准中，如果眼底检查发现了橘红色结节样病灶即可诊断，这条标准并没有取得共识。在临床上确实有很多模棱两可的情况，如大片视网膜下的出血、大的浆液性脱离病例，ICGA没有显示出典型的病变结构，如何诊断？随着出血吸收或病程的延长，有些病例最终发现了典型的病灶；少数病例可以见到典型的异常分支血管网，但没有息肉状病灶，是不是PCV？还有不少介于PCV异常血管和脉络膜新生血管之间的病变，诊断方面还是很有挑战。在国内，由于诊断标准没有完全统一，临床上统计的患病率就有很大的偏差，这是需要今后解决的问题。
　　值得一提的是，由于高分辨率OCT的应用，为PCV的诊断提供了非常好的辅助诊断工具，比如OCT检查发现，息肉状病变的比较特征性的RPE的高而窄的象手指样的突起和所谓的“Double-layer sign”，即内层为扁平或波浪状隆起的RPE构成的高反射带，外层为薄而直的Bruch膜高反射带，中间为均质性或异质性的中等或低反射的OCT影像。这两个OCT的发现对于某些ICGA诊断模棱两可的病例和大量视网膜下出血的病例确诊很有帮助，建议大家重视OCT在PCV诊断中的价值。
　　三、PCV的治疗:光动力疗法还是抗VEGF？
　　有关PCV的治疗选择，我们一直推行的是PDT为主导的治疗指南。如果PCV病灶位于黄斑中心凹以外，可以考虑激光光凝治疗。但如果位于中心凹旁或下，则主张光动力疗法，强调光动力疗法的是PCV治疗的基石，这个基石的证据来自EVEREST研究，这项观察期为6个月的临床研究表明，单纯光动力疗法即可以使超过70％的息肉状病灶消退，而单纯抗VEGF玻璃体腔注射治疗，只有不到30％的息肉状病灶消退，即使光动力疗法联合抗VEGF治疗，也不能显著提高治疗效果。EVEREST研究的缺陷在于治疗观察期太短，目前有很多研究表明，在长期随访病例，PDT治疗的复发率很高，远期疗效并不好。随着抗新生血管药物的广泛使用，很多作者进行了探索，采用单独抗VEGF药物治疗PCV取得了很好的效果，尤其是在视功能改善方面，已有多篇文献证明了单独抗VEGF在PCV治疗中的价值。LAPTOP一年结果表明，玻璃体腔注射雷珠单抗对PCV的治疗效果比光动力疗法好 。尽管在水肿消除及提高视力方面，抗VEGF有显著效果，但很多文献表明，抗VEGF疗法对于息肉状病灶和异常分支血管的消除方面效果较差。更多的文献证明，光动力疗法联合抗VEGF药物的应用有更好的视力改善效果和更少的复发率。
　　有关PCV的治疗国内也进行了很多尝试，包括光动力疗法，抗VEGF单独疗法以及联合疗法，但大多病例数较少，回顾性总结的文章较多。我们的优势的是临床病人资源，要想在PCV研究方面取得领先地位，应该着手进行大的多中心研究，得出我们自己的结论，而不是人云亦云，莫衷一是。
　　四、PCV的预后
　　2004年，Yanuzzi在他的综述文章中写到，”PCV是一个预后良好的疾病”。确实，很多PCV患者，经过恰当的治疗，可以恢复很好的视功能，尤其当病灶较小或病灶位于中心凹以外。但是，随着观察时间的延长和病例数的增加，很多作者发现PCV的预后并非想象的好。自然病程的病人有很多视力最终下降到0.1以下。长期观察发现，PCV治疗的复发率很高，反复行光动力治疗，或大量黄斑区出血吸收后，往往造成黄斑区萎缩，最终的视功能并不理想。由于PCV导致暴发性的脉络膜下腔、视网膜下及玻璃体腔出血，最终引起继发性青光眼，从而导致失明的病例时有报道。因此，对于PCV的治疗和预后决不能过于乐观，在治疗前要与患者进行良好的沟通，说明该病的危害性和治疗的长期性，这是需要提请大家注意的。
　　PCV在我国被逐渐认识至今10多年时间，目前，对于PCV的诊断和治疗方面有了长足进步，基础研究方面也有较多文章发表，这是非常可喜的进步。我们的病人数目多而复杂，这对我们是一个挑战，但更是机遇。希望我们共同努力，利用好我们的病例资源，在治疗和疾病病理机制研究方面做出我们原创性的贡献。