什么类型的子宫肌瘤需要手术？

　　子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。目前基本已经形成共识:对于没有生育要求、没有症状的女性，无论多大的子宫肌瘤，都没有一定要手术的指证。症状本身提供治疗选择的信息，没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤。对于有生育要求的、有明确症状的女性，也需要根据症状轻重进行分别处理：（1）如果症状轻微，建议患者积极尝试受孕6个月。如果没有妊娠，就进行不育相关的评估。如果没有发现其他相关不育因素，可以考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，但需要向医师咨询这些治疗对生育的影响。如果症状较重，应该进行不育相关的评估，并考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，同样需要向医师咨询这些治疗对生育的影响。对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择[。开腹手术对于生育的影响较大，3-4％因手术困难而在术中改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连。
　　那么对于有生育要求但没有症状的女性，多大的子宫肌瘤、什么部位的子宫肌瘤，需要手术治疗呢？尤其是那些有过“不良”孕产史的情况（习惯性流产，胎儿畸形，胎死宫内，产后出血等等）。经过对文献的梳理和回顾，非常遗憾，我们无法回答这个问题。但根据现有的证据，大概可以总结这么几条结论来：
　　粘膜下肌瘤对于生育影响最大，如果可能应该行宫腔镜切除，尤其是不明原因不育或者准备辅助生育的女性。手术最好选择双极电器械和防粘连胶。
　　肌壁间肌瘤对于生育也有不良影响，但是目前无法对于肌瘤大小和数目给出界值（cut-off）。重要的是，肌壁间肌瘤剔除并不能改善妊娠结局。（不过个人意见，无症状的患者，如果既往有上述不良孕产史、又无法以其他因素解释，还是可以考虑手术治疗直径> 4 cm的肌壁间肌瘤）。
　　浆膜下肌瘤对于妊娠结局的影响知之甚少，但似乎并没有不良效应，手术肯定无益于妊娠结局。
　　开腹和腹腔镜肌瘤剔除的效果相当，但是开腹导致的粘连更为常见。
　　以下是这些结论所依仗的文献资料。
　　2001年的一项系统性综述发现，肌瘤位置和肌瘤剔除对于生育并没有影响，但是粘膜下肌瘤会降低妊娠率和着床率，宫腔镜肌瘤剔除可能有益于生育结局。
　　2009年的一项系统性综述发现，肌壁间肌瘤可能会降低生育力，导致流产率增加，但是研究的质量较差。肌瘤剔除并不能显著增加临床妊娠率和活产率，但相关数据极少。与对照的不育人群相比，肌瘤的粘膜下成分导致临床妊娠率和着床率下降，切除肌瘤似乎能够改善生育。
　　2012年的Cochrane荟萃分析统统给出阴性答案：目前缺少充分的证据能够肯定肌瘤剔除改善生育。对于肌瘤剔除对生育的影响，仅有两项RCT研究，它们发现腹腔镜肌瘤剔除和开腹肌瘤剔除的价值是一样的。但是由于研究规模台下，引用需要慎重。最后，目前也没有RCT的证据表明宫腔镜肌瘤剔除能够改善生育。
　　2012年升级的法国指南指出：（1）对于没有症状但是宫腔变形的粘膜下肌瘤，宫腔镜切除肌瘤可以改善妊娠，最好采用双极系统和防粘连胶。对于没有症状的肌壁间和浆膜下肌瘤，目前没有证据表明肌瘤多少或大小能够增加不育风险。（2）对于寻求自然妊娠的不育患者，粘膜下肌瘤影响妊娠率，宫腔镜切除FIGO 0型或I型的肌瘤可以改善这些患者的自然妊娠率。（3）肌壁间肌瘤对于生育也有影响，但没有肌瘤大小的界值可以参考说明哪些肌瘤需要手术治疗。手术切除无症状的肌壁间肌瘤并不影响后续的自然妊娠率（不育或生育的女性都是如此）。有可能剔除一定大小的肌瘤（5-7 cm）会改善妊娠率，开腹手术和腹腔镜手术的效果相当。（4）对于进行辅助生育的不育女性，粘膜下和肌壁间的肌瘤都会对生育有所影响（妊娠率，着床，活产率和流产率）。如果肌瘤大小超过4 cm，辅助生育的结局将会变差。浆膜下肌瘤不影响辅助生育结局。宫腔镜手术治疗改善粘膜下肌瘤患者行辅助生育的妊娠率。但是肌壁间肌瘤剔除并不改善这些患者的妊娠率[2]。
　　2013年的一项Cochrane荟萃分析再次分析了宫腔镜肌瘤剔除对生育的证据，作者认为：对于不明原因不育且合并粘膜下肌瘤的患者，宫腔镜肌瘤剔除可能增加临床妊娠率，但是证据并不肯定。
　　2014年EMAS的立场声明（相当于指南）认为：肌瘤是否导致不育，目前仍无定论。肌壁间肌瘤可能是不育的高危因素，而且增加流产在内的妊娠合并症。粘膜下肌瘤改变宫腔容积，可能干扰着床、增加妊娠风险。肌瘤是否多发和肌瘤大小对于生育的影响并不清楚[4]。值得注意的是，肌瘤剔除并不能减少肌壁间肌瘤的相关风险，因此对于没有症状的肌壁间子宫肌瘤，目前并不推荐手术治疗。