神经影像学和胶质瘤

　　现代神经外科对神经影像技术的要求很明确，诊断胶质瘤要考虑肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区）的毗邻关系等。神经影像对于制定胶质瘤手术计划起最重要的作用。神经影像诊断主要包括CT与MRI，这两种诊断方法可以相对精确地提供肿瘤在颅内的解剖位置。MRI优于CT，并且MRI可以显示病灶的侵袭范围。当我们怀疑胶质瘤时应按照以下顺序进行考虑：①是否是胶质瘤，其部位、大小、范围、与周围重要结构的关系？②肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤及多形性胶质母细胞瘤或其它疾病等）③手术能否安全进行？皮瓣、骨瓣、皮层切开位置、皮层功能区与肿瘤的毗邻关系、皮层引流静脉的位置
　　一般情况下在诊断少枝胶质瘤的特征性钙化或肿瘤内出血急性期时CT具有很强的优越性，应该做此项检查。低级别胶质瘤在CT影像上显示为低密度，而在MRI T2（T2-weighted image, T2WI）加权像上显示为高信号的占位影像，强化扫描二者均不增强。然而有多达25~30％的低级别胶质瘤病例CT与MRI T2加权像上可有对比增强。按照传统的诊断标准，对比增强影像只存在高级别胶质瘤患者中是因为高级别胶质瘤破坏了血脑屏障显影剂漏出所致。但是多达25％的高级别胶质瘤患者可以无对比增强影像。表2-1显示常见胶质瘤的MRI影像学特征。北京天坛医院神经外科江涛
　　表2-1-1 成人胶质瘤的MRI影像学特征
　　组织学类型
　　T1WI
　　T2WI
　　水肿
　　增强影像
　　特征
　　星形细胞瘤
　　低信号
　　高信号
　　轻度
　　不增强
　　发生于皮质白质交界
　　少枝胶质瘤
　　低信号
　　高信号
　　轻度
　　有时增强
　　发生于皮质白质交界
　　间变性星形细胞瘤
　　低信号
　　较广泛的
　　高信号
　　严重
　　不均一
　　性增强
　　多形性胶质母细胞瘤
　　低信号
　　较广泛的
　　高信号
　　严重
　　不均一，环状，多房性
　　发生于深部白质
　　胶质瘤多沿白质神经纤维束走行呈侵袭性生长。MRI冠状影像有利于显示肿瘤是否向左右大脑半球侵袭性发展。例如MRI冠状面最容易显示，额叶多形性胶质母细胞瘤经前交叉纤维向对侧侵袭性生长。矢状面有利于显示肿瘤的前后生长方向尤其是确认与中央沟或脑室的位置关系等。MRI不仅可以为肿瘤的定性诊断提供帮助而且可以较好地区分肿瘤是浸润性生长还是膨胀性生长，MRI矢-冠-轴扫描可以为手术计划的制定提供帮助。MRI还可以作为术后随访的检查手段。
　　影像上必须相鉴别的非肿瘤疾病有脑内血肿（尤其是亚急性期到慢性期），出血性梗塞，静脉性梗塞，多发性硬化症，一些白质病变，脑炎，脑脓肿等。
　　1）神经影像判断胶质瘤侵袭性的价值
　　70年代中期后CT开始应用于神经外科领域。胶质瘤的增强CT扫描(contrast-enhanced CT scans)显示病变区域信号增高，周围区域呈高或等密度。尸体解剖与系列立体定向活检研究证实幕上胶质瘤高信号区域为肿瘤的实体部分。环绕高密度增强区域是瘤周水肿（peritumoral edema）与瘤细胞混合区域。根据信号增高区的信号高低不能判断胶质瘤的恶性程度，但至少能说明信号越强，瘤区血管密度越高。通过尸检与增强CT对比扫描发现，根据CT影像确定的肿瘤区域比胶质瘤实际区域小2cm，而且CT并不能很好地判断残存胶质瘤。
　　判断胶质瘤的边界及术后复发MRI优于CT。MRI可以很好地判断胶质瘤的术后残存，准确率达77％以上。术后72小时内增强（最好是24小时内）扫描可不受术后伪影影响，所以在条件许可时可以应用此技术来判断胶质瘤术后残存多少，作为将来患者复查时的基准片以判断肿瘤是术后复发还是放射性脑坏死。如果术后复查MRI显示有增强区域则提示此增强区域可能是将来术后复发的高发区域。Ⅲ及Ⅳ级星形细胞瘤在大脑半球内呈侵袭性生长，肿瘤主体区域为不均一的影像增强区域，但是即使增强MRI也不能够很好地提示胶质瘤的侵袭区域。我们知道在胶质瘤的MRI影像实际包含两部分：①肿瘤实质部分即肿瘤主体部分；②肿瘤侵袭边缘部分。肿瘤实质部分是血脑屏障破坏部分，在MRI上表现为增强影像，这部分组织是瘤组织，没有正常的神经组织，一般没有功能，可以切除。肿瘤侵袭边缘部分是肿瘤向周围正常神经组织侵袭的部分，这部分组织在T2像上可以表现为异常，在手术处理上不必盲目扩大手术切除范围，以切除肿瘤实质部分为主，特殊情况下可以做脑叶切除。
　　Earnest对一组未经治疗的胶质瘤包括Ⅲ或Ⅳ级胶质瘤通过立体定向活检与增强CT、MRI的影像对比研究，发现MRI优于CT，但在MRI T2加权像上表现正常的脑组织部分活检仍可发现瘤细胞。相反Johnson认为通过MRI T2加权像可较好地判断胶质瘤在脑白质区域的侵袭边界。这里就提出了一个问题即T2加权像反映的是一个什么影像？目前的研究认为T2加权像反映的是一个水肿带、脱髓鞘的神经纤维及其它降解组织，而不是真正的细胞组织，也不是不典型增生的瘤细胞。但目前限于还没有其它手段更好地判断瘤组织边界，所以临床上还是以T2加权像作为一种较可靠的指标来反映瘤组织边界。
　　2）神经影像判断胶质瘤术后放射性坏死的价值
　　目前放射治疗包括立体定向放射外科是胶质瘤常规的一种治疗手段，但放射治疗对正常脑组织造成的放射性坏死(Radionecrosis)在临床上也很常见。Forsyth等研究了51例术后进行常规放疗的不同级别胶质瘤，通过术后定期检查，发现59％的病人出现肿瘤复发，6％的病人出现放射性脑坏死，33％坏死组织中有复发瘤组织。Masciopinto对10例放射治疗后高度怀疑为复发的胶质瘤进行活检，发现70％为术后肿瘤复发，30％为放射性脑坏死。综上所述现有常规的影像学检查不能很好地区别放射性脑坏死与肿瘤复发。坏死区域的CT与MRI影像与胶质瘤术后复发的影像非常近似很难区别。坏死区域也可表现为占位征象、脑组织局部结构的破坏，临床上缓慢发展（可以十几个月无变化）；增强区域多居于白质，远离原发病灶，可以表现为环状增强灶。同复发胶质瘤一样，放射坏死灶在CT上表现为增强影像，在MRI T2加权像上表现为明显增强信号。在临床上如果确定了放射性坏死诊断，医生不能掉以轻心，应该定期复查，密切观察放射性坏死病灶的影像学变化。
　　3）神经影像判断胶质瘤术后残留的价值
　　通过神经影像判断胶质瘤术后残留一方面可以评价手术治疗效果，另一方面可以作为手术治疗后的预后指标。肿瘤术后残留的多少可直接影响生存期。目前我们还没有很好的方法判断肿瘤术后残存多少，临床上一般在术后72小时内复查增强CT与MRI来判断术后肿瘤残留多少。但是神经影像判断胶质瘤术后残留的价值目前仍有争议，因为术后增强的部分不一定代表肿瘤残存，术中损伤血管产生的癍痕影像上也可显示为增强影像。血管损伤性的术后影像增强在术后7天达到高峰，4周后消失。研究认为术后早期复查增强CT与MRI可以相对精确地判断术后肿瘤残留多少，复查CT应在术后4天内，复查MRI应在手术后2天内，最好在术后24小时内。