跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年伤者最多、严重损伤后易遗留伤残。跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节外骨折约占所有跟骨骨折的30~40％。一般由较小暴力引起、常不需手术治疗、一般预后较好。而关节内骨折约占所有跟骨骨折的70％。由于涉及了距下关节面、可能影响关节功能。应该解剖复位。
一、分类
关节外骨折按解剖部位可分为1、跟骨结节骨折2、跟骨前结节骨折3、载距突骨折 4、跟骨体骨折。
关节内骨折有多分类方法。过去多根据X线平片分类、如最常见的Essex-Lopresti 分类法把骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折。Sanders按照CT扫描的结果分为4型。
其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择距骨后跟关节面最宽处、从外向内有两条线将其分为相等的三部分、分别由A、B和C代表等分点、跟骨骨折后在后距关节面上的骨折线以其相对应的A、B或C点分别代表骨折线位置。这样、就可能有四部分骨折块、三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。
Ⅰ型：所有无移位骨折、不管骨折线多少和位于何处。
II型：二部分骨折、根据骨折位置在A、B或C又分为IIA、IIB、IIC骨折。
III型：三部分骨折、同样、根据骨折位置在A、B或C又分为IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。
IV型：骨折含有所有骨折线、IVABC。或多于四部分的粉碎骨折。
由于跟骨形态差异、暴力大小方向不同和足受伤时位置不同、可产生各种类型跟骨后关节面粉碎骨折。但在临床中发现常会出现以下三种情况：1、跟骨骨折后、载距突骨折块总是保持原位、和距骨有着正常关系。骨折线常位于跟距骨间韧带外侧。2、关节压缩型骨折较常见、SandersIIA型骨折较常见。后关节面骨折线常位矢状面、且多将后关节面分为二部分、内侧部分位载距突上、外侧部分常陷于关节面之下、并由于距骨外侧缘撞击而呈旋转外翻、陷入跟骨体内。3、由于距骨外侧缘撞击跟骨后关节面、使骨折进入跟骨体内、从而推挤跟骨外侧壁突出隆起。使跟腓间距减小、产生跟腓撞击综合症和腓骨肌腱嵌压征。
二、临床表现与诊断
骨折多发生于高处坠落或交通事故。男性青壮年多见。伤后足在数小时内迅速肿胀、皮肤可出现水疱或血疱。如疼痛剧烈、足感觉障碍、被动伸趾引起剧烈疼痛时、应注意足骨筋膜室综合症可能。亦应注意全身其他合并损伤、如脊柱、脊髓损伤。
跟骨骨折后可出现：
1、距下关节面破坏；
2、 跟骨高度丧失、尤其是内侧壁；
3、外侧壁突起、跟骨宽度增加；
4、跟骨结节内翻。
X线检查：足前后位可见骨折是否波及跟骰关节。侧位可显示跟骨结节角和交叉角变化、跟骨高度降低。跟骨轴位可显示跟骨宽度变化及跟骨内、外翻。
CT检查：关节内骨折应常规行CT检查、以了解距下关节面损伤情况。
三、治疗
1、功能疗法
适用于无移位或少量移位骨折、或年龄较大、功能要求不高或有全身并发症不适于手术治疗的病人。无移位或少量移位骨折、应用此方方法、可早期活动、较早恢复足的功能。但对移位骨折由于未复位骨折可能会遗留足跟加宽、结节关节角减小、足弓消失及足内、外翻畸形等、患者多不能恢复正常功能。
2、闭合复位疗法
适用于某些距下关节内的舌状骨折。用手法结合某些器械或钢针复位移位之骨折。透视位置满意后、将钢针穿入跟骨前方。粉碎骨折时、也可将钢针穿过跟骰关节。然后用石膏将斯氏针固定于小腿石膏管型内。6周后去除石膏和斯氏针。此方法由于用石膏固定时间较长、功能恢复较慢。
3、切开复位术
适用于距下关节内骨折、切开复位可在直视下复位关节面骨块和跟骨外侧壁、结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内、外翻。使用钢板螺钉达到较坚强固定、可使病人早期活动。尽快地恢复足的功能、避免了由于复位不良带来的各种并发症。
4、关节融合术
适用于关节内严重粉碎骨折。病人年轻对功能要求较高时、切开难以达到关节面解剖复位、非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形而影响功能。一期融合并同时恢复跟骨外形可缩短治疗时间、使病人尽快地恢复工作。在切开复位时、亦应有做关节融合术的准备、一但不能达到较好复位、也可一期融合距下关节。手术时用磨钻磨去关节软骨、大的骨缺损可植骨、用钢板维持跟骨基本外形、用一枚或两枚6.5mm或7.3mm直径全长螺纹空心螺钉经导针从跟骨结节到距骨。术后需要石膏固定2月。
