儿童白内障手术方式的多样性

　　儿童眼具有独特的解剖、生理特点，针对不同年龄组、不同形态的儿童白内障应采用不同手术方式。有些手术方式是根据儿童眼术中情况随时改变的，这需要手术医生不仅具有娴熟的白内障手术技巧，还要了解儿童眼的解剖功能参数，手术中实施不同的手术方案，以追求儿童手术后最大的视功能康复。
　　1、儿童白内障手术切口选择巩膜隧道还是角膜隧道
　　儿童眼实施白内障手术都有可能发生青光眼，巩膜切口需要剪开结膜，促进结膜成纤维细胞和炎性细胞的增生，可以导致小梁切除术的失败，因而更多的白内障医师选择角膜隧道切口。但是最近研究显示，只有37.8％ASCRS会员和26.9％AAPOS会员在儿童白内障手术中选择角膜隧道切口。为减少儿童白内障术后眼内炎的发生，国外医生选择巩膜隧道切口，并且手术完成时缝合切口。由于年幼的角膜组织在隧道处易混浊，通常情况下，在婴幼儿手术中我们选择巩膜隧道切口。对于年长的儿童，当植入折叠式IOL时使用角膜隧道切口。
　　2、如何在儿童眼完成一个完整的连续环形撕囊（CCC）
　　使用高分子量的粘弹剂压平前囊膜，加深前房，使前囊膜松弛，抵抗巩膜塌陷引起的玻璃体前突。在撕囊过程中，从瞳孔中心开始，经常不断地调整撕囊口的大小、形状和方向，反复抓住连续撕囊的根部，调整方向按计划的路线撕开。由于囊膜的延伸，最后完成的囊膜开口比开始时大，经常是在撕囊过程中部分晶状体物质由于玻璃体前突作用产生的眼内压力而突入前房，此时可先吸除晶状体物质后再完成CCC。
　　3、彻底清除晶状体物质
　　儿童白内障是软性晶状体物质，容易吸除，然而其目的不仅是彻底吸除晶状体物质，还有残留的纤维或丝状物，其中包含大量有丝分裂的活跃细胞，这些细胞可逐渐增生迁徙到视轴，而引起视轴混浊，尤其是婴幼儿眼的皮质似树胶状与囊膜粘连紧密，利用超声乳化仪的自动注吸部分彻底细致地清除晶状体物质是儿童白内障手术中最为关键的一步。
　　4、后囊膜撕囊和前部玻璃体切除在预防视轴混浊中的作用
　　众所周知，后囊膜和玻璃体前表面可作为细胞增殖的支架。手术后晶状体上皮细胞、化生的色素上皮细胞、渗出物和来自血-房水屏障破坏的细胞均黏附其上，引起视轴混浊。因此许多医生将后囊膜连续环形撕囊（PCCC）联合前部玻璃体切除（AV）作为儿童白内障的常规手术。但是后囊膜作为眼球前后节之间的生物学屏障，从理论上讲不应被清除，这种学术上的争论一直存在。多数在后囊膜保留完整的病例中发生明显视轴混浊，最常见于术后18个月-2年，所以我们认为后囊膜连续环形撕囊联合前部玻璃体切除对婴幼儿白内障处理是必要的，而对于较大年龄儿童，若在2年左右能配合Nd：YAG激光，可以保留后囊膜。我们的经验是：<5岁的儿童进行前部玻璃体切除；以防止玻璃体前表面形成团状混浊，5-8岁是否行前部玻璃体切除，应根据患儿具体情况作出选择；>8岁者要保留完整后囊膜。
　　5、处理后囊膜的时机
　　多数医师倾向在行白内障手术的同时处理后囊膜，并进行前部玻璃体切除。黄斑囊样水肿和视网膜脱离在儿童眼术后发生率比想象中低，这取决于儿童眼玻璃体形成状态、高质量的玻璃体切除技术、锋利高速的切割速度等。Nd：YAG激光通常应用于二期后囊膜切除，其复发率为28％，因为激光不能解决玻璃体前表面提供晶状体纤维生长产生的二次混浊。后囊膜打开可以通过手工撕囊或使用玻璃体切割头完成，后囊膜切开联合玻璃体切除可以在IOL植入前/后进行，其方式各有优势。
　　6、前部玻璃体切除的最终目的和程度
　　多数医生认为充足的中央玻璃体切除可使增生的晶状体上皮细胞及化生细胞失去以玻璃体为支架产生的视轴混浊。我们从多年手术经验得出：任何突出于后囊膜切开平面的玻璃体都应去除，切除深度只是在不放置后节玻璃体切除可视系统的手术显微镜能见到的部位就可以了。
　　总之针对儿童眼解剖生理的特殊性，采用不同手术方式都是为了获得儿童白内障术后视功能的重建，减少术后并发症和再次手术的几率，我们对于每一个患儿选择的不同手术方法取决于患儿的综合因素和医生的手术习惯。