颈椎病诊断中的误区

　　颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病，随着我国脊柱外科的发展，这一疾病的认识逐渐深入，但仍存在漏诊误诊的情况，影响了疾病的治疗效果。
　　颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现，就可以诊断颈椎病。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程，但人与人之间存在差异，这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关，更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎的退行性改变主要通过影像学手段，其技术不断进步， X 光平片可以观察到椎间隙变窄，骨赘形成，椎间不稳定等退行性改变的表现； CT 可以观察到椎间盘突出，骨赘形成； MRI 除了可以观察到上述表现外，可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实；临床表现需要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后，就需要医生分析颈椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系，只有当肯定了这种联系之后，才能明确颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系，而临床诊断中发生的将其它疾病误诊为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。下面总结临床上常见的误诊情况。
　　一、将颈部症状归因于颈椎病
　　“颈部有病就是颈椎病”，这是多数患者对颈椎病的理解，在不少的专业医师中也有这种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起的时，就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎，少见的情况包括强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、椎间盘炎，比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。
　　神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。主要见于 C2-4 水平的神经根受累。疼痛部位确定，按相应皮节分布，神经根刺激试验可能阳性。
　　二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病
　　影像学检查一旦发现颈椎的退行性改变，有的放射科医生就诊断为颈椎病，扩大了颈椎病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状，显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈部的症状，除了上文中提到的神经根型颈椎病外，多数为骨性关节炎或感应痛，也不能诊断颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。
　　三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆
　　（一）脑血管病误诊为颈椎病：颈椎病的高发年龄为 50-60岁，在该年龄段脑血管病也非常常见。二者常发生混淆，由于脑血管病的认识比较普及，因此，将颈椎病误诊为脑血管病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能性存在。
　　（二）外周神经卡压误诊为颈椎病：胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外，神经电生理检查有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓出口综合症是一种少见的疾病，如果对其缺乏认识，就不容易诊断出来。
　　（三）颈椎的其它外压性疾病误诊为颈椎病：肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别，容易发生混淆的是椎管内的肿瘤。由于退变是常见的情况，椎管内的肿瘤使椎管内容积增加，容易使医生误认为退变造成脊髓的受压，如果普通 MRI不能清晰看到肿瘤的边界，可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。
　　（四）颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、
　　脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的排列顺序有关，此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行（脊髓源性间歇性跛行），容易与腰椎管狭窄症混淆。颈椎后纵韧带骨化常常合并其它部位的椎管内韧带骨化，其中最常见的是胸椎黄韧带骨化。所以临床上的神经定位至关重要，当有任何疑问时，必须详细了解相关部位的情况。
　　（五）脊髓内外病变误诊为颈椎病：颈胸脊髓空洞症临床表现与颈椎病可能发生混淆，
　　临床上痛温觉分离是前者的特点。 MRI是鉴别诊断的关键。必须注意，清晰度差的
　　MRI有可能导致漏诊。当发现某段脊髓存在脊髓空洞时，对全脊髓的了解是必须的。脊髓栓系综合症是一种先天性疾病，主要出现腰骶神经损害， MRI是重要的鉴别诊断辅助手段。当出现低位脊髓、椎管内脂肪瘤时，可以诊断。
　　（六）神经退行性改变误诊为颈椎病：运动神经元病、感觉神经元病、多发硬化。运动神经元病无感觉功能障碍，但也存在无感觉异常的颈椎病，此时就需要仔细鉴别诊断。如果神经电生理检查发现颅神经损害的表现，患者有吞咽困难、声音嘶哑、肉跳而无二便功能障碍，应考虑运动神经元病。感觉神经元病和多发硬化均可以通过临床表现和神经电生理检查来鉴别。上述疾病当未累及颅神经，而退行性改变导致的脊髓或神经根压迫存在时，鉴别诊断比较困难。
　　（七）全身疾病累及脊髓或脊神经误诊为颈椎病：糖尿病、大细胞贫血、酒精中毒、副肿瘤综合征，这些疾病均可导致神经损害，当发现这些情况时，试验性治疗对鉴别诊断有帮助。
　　四、多种疾病合并存在只诊断了颈椎病，或诊断了其它疾病而漏诊了颈椎病
　　这是一个非常重要有时也是很困难的问题，医生要确定多种因素对疾病影响的程度，才能确定治疗的先后顺序和治疗总体策略。
　　五、头晕、椎动脉狭窄归因于椎动脉型颈椎病
　　六、与交感型颈椎病混淆
　　前庭功能障碍、更年期综合症、心因性因素、心脏病、高血压、脑血管病
　　七、两种情况的鉴别诊断相当困难
　　需要综合临床表现、椎动脉检查、神经封闭、相关科室检查后，进行综合分析。
　　总之，颈椎病的诊断是相当复杂的，在诊断中既不能犯扩大化的错误，也应警惕漏诊。关键是在临床思维中既要准确理解颈椎病的定义，又要有丰富的相关疾病的知识；既要准确采集病史和客观体征，又要充分利用各种辅助检查手段；既要充分利用自己经验进行逻辑判断，又要虚心请教相关科室帮助鉴别诊断。只有当颈椎的退行性改变与临床表现完全对应时，确立颈椎病的诊断才能尽可能地少犯错误。