老年黄斑变性补重“脾肾两途”

　　绝技妙方
　　老年黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性，是中、老年人常见的致盲眼病。本病发生除和年龄、种族、眼本身的病理生理特点等有关外，还可能与高血压、动脉硬化、营养失调、吸烟、光的毒性损害等多种因素相关。中医根据患者自觉症状如视物变形，眼前暗灰影遮挡，视力下降等分别称其为“视惑”、“视正反斜”、“视直如曲”等。现代借助眼底镜和荧光血管造影将本病分为干性（或称非渗出性）和湿性（或称渗出性）两型。本病治疗难度大，近年西医采用光动力治疗可阻止少数患者视力继续恶化，但花费昂贵，难以推广。韦老认为黄斑变性前冠以老年二字，足以说明本病发生和年龄相关，衰老是生命自然过程，虽不可抗拒，但可以延缓。许多中药或方剂均记载有“不老”、“耐老”、“延年”、“耳目聪明”等作用。加之黄斑位于视网膜后极中心区，《素问 金匮真言论》曰：“中央色黄，入通于脾”；现代中医眼科名家陈达夫教授所著《中医眼科六经法要》认为，黄斑属脾，治疗应从脾着手，必须兼顾治肝。韦老提出，老年黄斑变性本虚为主，也可有本虚表实之证。虚责之于脾、肾两途，或劳倦饮食损伤脾胃，气血生化不足，津液输布无权，水湿上泛；亦可因脾气虚弱，脾不统血，血溢脉外；或肾精渐亏，阴虚血少，神衰目暗。实则或瘀、或肿、或痰。不同病期虽有虚实挟杂，似实为重之证，但补虚应贯彻始终，所补脏腑则独重脾、肾两途。临证可分肝肾不足和脾虚气弱两型，结合眼底有血瘀、痰结、湿聚、瘢痕增殖等，分别兼用化痰、祛痰、燥湿、散结等中药，常可缓解病情，促进出血、渗出吸收、水肿减轻，从而改善视力。尤其老年人多有系统性血管疾病，脏腑功能渐衰，利用中医辨证用药，灵活施治，不但有助本病好转，还可调理全身。
　　常用方药
　　一、常用药物
　　本病益气健脾常选党参、黄芪、太子参，若黄斑水肿明显则重用生黄芪；淡渗利湿多用茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等；化瘀止血多用丹参、槐花、三七粉等；补肾明目多用熟地、枸杞子、女贞子、楮实子、菟丝子等；软坚散结选夏枯草、连翘、生牡蛎、浙贝母等
　　二、常用药方
　　1、滋阴补肾汤：生熟地各15g，赤白芍各10g，当归尾10g，枸杞子15g，女贞子10g，五味子6g，太子参10g，丹参15g，黄芪10g，炒知母6g，槐花6～10g。
　　2、调中益气汤：黄芪15g，党参12g，陈皮3g，炙甘草5g，苍术12g，木香6g，升麻5g，柴胡5g，大枣3枚，生姜3片。
　　验案赏析
　　谭××，男，59岁。某部队医院会诊病例。1989年7月27日初诊，主诉双眼视力先后明显下降伴视物变形7个月。右眼于1988年底突感视物模糊，看窗框不直，2个月后左眼有类似症状。在某医院按黄斑变性用维生素E、C，菸酸及肌苷治疗，视力仍差。近1周发现眼底黄斑区出血增多。检查：视力右0.1，左0.3，矫正不提高。双眼晶状体周边轻度斑条状混浊，眼底视盘红，动脉细，走行直。右黄斑部为不规则淡黄发灰的病灶，其周围色素紊乱，硬性渗出多。颞侧及下方出血超过拱环范围。左黄斑区色素紊乱并掺杂暗红出血斑，上方有软性灰黄玻璃疣散在。双黄斑区均有水肿，组织增厚。患者常有头晕、耳鸣，腰酸乏力，心烦失眠。脉细弦，尺脉细弱，舌质暗红少苔。诊断双眼视直如曲（双老年性黄斑变性）。辨证属年老肾亏，肝血不足，血瘀痰积。治以补肾养血，活血消肿。方药：生熟地各15g，赤白芍各10g，当归10g，柴胡10g，  五味子6g，山萸肉10g，茯苓10g，泽泻10g，丹参10g，女贞子10g，枸杞子15g，槐花10g，7剂，水煎服每日1剂，同时服用三七粉每日2次，每次3g，用药汁冲服。
　　二诊：自觉服药后精神好，耳鸣头晕减轻，视力无变化。眼底右黄斑下方出血减少，左眼如前。脉细，舌质暗红少苔。治则守前方，原方加强活血化瘀，加虎杖10g，连服14剂。三诊：全身诸症减轻，惟大便干，寐仍差，左视力提高。检查视力右0.1，左0.5。眼底右黄斑出血部分吸收，左暗红出血变薄并稀疏散开，水肿减轻，渗出仍多。辨证属肾虚精亏，血流瘀滞，痰浊凝聚，治宜滋阴活血，化痰散结。处方：生熟地各15g，山萸肉10g，盐知母10g，女贞子15g，当归尾10g，丹参15g，赤芍10g，丝瓜络10g，夏枯草10g，陈皮6g，决明子15g，柏子仁10g，7剂。末诊：1989年8月26日。全身无不适，纳、眠好，大便每日1－2解。视物变形右眼仍有，左眼好转。检查：视力右0.2，左0.7。眼底右黄斑出血、渗出部分吸收，左黄斑出血吸收，水肿明显减轻，渗出稀散。嘱原方基础再加太子参、炒白术等补气药，药量各增加10倍。水泛为丸，如梧桐子，每服6g，每日两次，饭后温水送服。1989年9月26日复查，已服特制丸药20天，自觉视力稳定，右眼看直线仍变弯。视力右0.2＋1，左0.7。眼底大致如前。继续每日或隔日服丸药。1990年2月17日及7月12日复查视力保持右0.2，左0.8。眼底出血吸收，右黄斑大片机化疤痕，下方色素沉着多；左黄斑灰暗斑，偶见渗出点，色素紊乱。
　　按语
　　本案以补肾为主，重用熟地、枸杞子等4味补益肝肾药，对眼底黄斑所见血瘀痰积体征，则以活血化瘀为先，加用三七粉等。待出血变薄吸收，渗出仍多时，又以陈皮，夏枯草化痰散结，促进痰湿消除。后期以丸药巩固疗效。充分体现韦老治疗本病既重视全身调理，又依据眼底灵活辨证的特色，使患者病情明显改善。