标本同治，重在脾肾

　　患者，66Y，男，反复口干多饮19年，泡沫尿3年余入院。19年前，患者无明显诱因下出现口干多饮，查空腹血糖14mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，陆续予格列齐特、二甲双胍、拜唐苹等多种药物降糖，初时血糖尚可，后因饮食无度，血糖逐渐升高。至2003年因血糖控制差改为胰岛素治疗。3年前，患者发现泡沫尿，外院诊断为“糖尿病肾病”，未予重视，此后反复下肢水肿，自服速尿、安体舒通等利尿药物，退肿效果不显。入院前24小时蛋白定量6g。目前空腹血糖一般在10~12mmol/L，餐后血糖未测。刻诊：口干多饮，视物模糊，间隙性跛行，下肢浮肿，小便泡沫尿，纳可，寐安，大便干结。查体：BMI：28.78  BP：140/90mmHg，神志清晰，形体肥胖，双侧足背动脉搏动存在，大拇趾背部振动觉、针刺觉正常，10g细丝（－），双侧膝反射均未引出。舌淡胖苔薄，脉弦滑。血管超声：双侧颈动脉及下肢动脉硬化伴斑块形成。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变IV期。入院时MALB/CREA-U 1789.63mg/g；血肌酐112umol/L。
　　糖尿病肾病是糖尿病常见的严重并发症之一。其发病率约占糖尿病人的35-40％。是引起终末期肾功能衰竭的主要原因。严重影响患者的生存与生活质量。糖尿病肾病一般可分为超滤期、静寂期、微量蛋白尿期、临床蛋白尿期、尿毒症期5期。一、二期为临床前期，没有任何的临床表现，实验室检查也难发现异常，只是一些病理上的改变，所以通过简单的检查很难发现疾病。三期患者临床表现也不是很明显，容易让人忽视，实验室检查表现为“微量白蛋白（MALB/CREA-U）”增高，这个阶段是可逆性的，也就是说在这一期积极治疗后，糖尿病肾病还是可以逆转到正常。四期病情进展迅速，三、四年内出现大量蛋白尿及肾病综合征。此阶段若不能积极治疗，将进入糖尿病肾病五期，会出现肾功能衰竭，需要透析或肾移植，致残和致死率明显增加。因此，糖尿病肾病应当早发现，早诊断，早治疗。
　　从这个患者的情况可以看到，正是因为忽视了糖尿病的早期治疗，才导致患者进展到糖尿病后期，除严重的糖尿病肾病外，患者还有糖尿病眼底病变及糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。
　　患者入院后，予糖尿病教育；西药降糖、降压、利尿；中药生脉、丹参多酚酸益气养阴、活血化瘀，同时给予健脾益肾、利湿泻浊的中药自拟方辩证施治，药如：党参、麦冬、五味子、黄芪、山药、 山茱萸、首乌、菟丝子、苁蓉、锁阳、淮牛膝、杜仲、卫茅、丹参、葛根、金樱子、玉米须、薏仁根、苍术、泽泻、鹿含草。
　　对于糖尿病肾病的治疗，首先强调良好的血糖控制。同时应当对患者反复进行糖尿病教育。如：1、严格控制血压，尽量使血压控制在130／80mmHg以下；2、严格控制饮食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并选择优质蛋白如鱼肉等；3、严格控制血糖，以延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程；4、避免服用对肾脏有损害的药物；5、适当的运动、保持理想体重；6、禁止吸烟。本病的早期仅以尿微量白蛋白增多为主要线索，此阶段治疗极为重要，中西药联合治疗可取得较好疗效。
　　中医治疗本病，尤其是针对临床蛋白尿，重视从脾肾着手。这是因为糖尿病病程延长，气阴两伤，病及脾肾两脏。根据中医理论：脾属己土，司消磨转输之职，中运不力，脾失散精归肺之用；肾属坎水，司藏精泄浊之用，肾失封蛰，下元不固，精微下渗，尿中泡沫增多，临床尿蛋白增多。因此，治疗上以健脾益肾为基础，用药上可重用黄芪、山药，在补益脾肾以固本的同时，针对患者水湿内停、瘀血内阻等标证可给予车前子、泽泻、玉米须等利湿泻浊；丹参、泽兰、川芎等活血化瘀。
　　中西医结合治疗，在糖尿病肾病微量蛋白尿期、临床蛋白尿期均有很好的临床疗效。
　　患者入院一周后，口干多饮明显减轻，行走耐力提高，下肢浮肿全部消退，小便泡沫尿减少，纳可，寐安，大便仍干结。此时查24h尿蛋白定量3.523g，较入院前明显减少。下肢浮肿消退故停利尿剂。余治疗不变，另加用自制中药保留灌肠泻浊，药如：土茯苓、六月雪、制大黄、煅牡蛎等。
　　中医认为糖尿病肾病属本虚标实，患者往往在本虚的同时有湿热、瘀毒、痰浊聚于体内，严重者可引起尿素氮、肌酐的升高。因而临床治疗不仅要治本,而且必须重视治标,注重利湿解毒、化痰降浊、活血化瘀类中药的应用。在内服的同时，中药保留灌肠常常能起到事半功倍的效果。方中选用大黄通腑泄浊、祛瘀生新,加速氮的排泄,抑制氮的分解,改善肾功,促使内毒素排出;煅牡蛎软坚散结、收敛固涩,内含丰富的碳酸钙,可促使肠道内钙质摄入,提高肠道渗透压,加快体内毒素的排泄;六月雪、土茯苓清热利湿、活血解毒,发挥协同作用,改善肾脏供血,减轻肾损伤。
　　患者入院十四天时，下肢无浮肿，小便泡沫尿明显减少，纳可，寐安，大便调畅。复查血肌酐108umol/L，24h蛋白定量2.86g。经治患者症状明显减轻，血糖控制平稳，故准予出院。继服中药汤剂（上方＋虎杖、黑大豆、白扁豆、制大黄）。
　　三月后随访，24小时尿蛋白定量无反弹，血糖控制稳定。
　　糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，其晚期透析、肾脏移植的治疗给患者带来巨大的身体痛苦和精神折磨。对糖尿病肾病的治疗关键在于对早期肾病可逆阶段进行治疗保护肾功能。中医药治疗糖尿病肾病有极强的灵活性和个体差异，通过辨证与辨病相结合，辨证论治和专方专药相结合，药疗与其他疗法相结合等方法，能够更好地控制疾病，延缓其进展，改善肾脏功能。