预防和治疗维持性透析患者的心血管并发症的策略

　　维持性透析患者心血管并发症的防治策略吴华维持性透析的在维持性透析的尿毒症患者中。心血管并发症发病率及病死率均高．严重威胁着透析患者的生活质量以及生存时问，因而积极防治心血管并发症非常必要。
　　一、危险因素尿毒症患者存在诸多心血管并发症的危险因素。其中有与普通患者相同的危险因素，同时也存在慢性肾脏病(CKD)患者特有的、以及与血液透析相关的危险因素。
　　1、传统的危险因素：高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常、吸烟、老龄、男性、活动少、精神压力、绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚等。
　　2、CKD患者特有的危险因素：蛋白尿、系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、营养不良、感染与炎症反应、血栓形成的因素、氧分压降低、代谢性酸中毒等。
　　3、血液透析相关的危险因素：动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生物不相容性、透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液的快速变化、电解质与酸碱度的快速变化，转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺乏等。
　　二、症状和体征透析患者常见的心血管并发症包括顽固性高血压、心功能不全(收缩功能及舒张功能)、冠心病、急性冠脉综合征(不稳定心绞痛、急性心肌梗死)、脑血管病变(脑卒中、脑动脉供血不足)、外周血管病变(腹主动脉粥样硬化、胸腹主动脉夹层动脉瘤、间歇性跛行)。
　　导致透析患者死亡的主要原因为急性左心功能不全、急性冠脉综合征、脑出血等。透析患者在急性冠脉综合征时往往无自主症状。其特征为沉默的、无痛性心肌缺血，这在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显。
　　三、预防建议在患者进入透析之前或初始，应对每个患者的心血管状况进行评价。
　　1、首先进行心电图、超声心动图检查。了解患者有无心肌肥厚、心肌缺血及心脏功能异常情况。
　　2、进行血清高敏c一反应蛋白(hs．CRP)、肌钙蛋白T(c―TnT)、血脂水平、钙、磷及iPTH水平的检查，评价心血管事件发生的危险性。
　　3、进行颈动脉超声检查，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑快形成情况，从而间接评价全身动脉状况。
　　通过以上的多项综合检查，评价患者是否已存在心血管病变，伴发心血管并发症的危险程度，从而确定预防和治疗策略。对于中青年透析患者同时可以评价进行肾移植术的可行性。
　　四、防治措施
         (一)药物治疗
       1、降低血压：透析患者血压应维持在什么水平，一直有争论。有人建议应根据患者的个体状况，如年龄因素、心血管、脑血管病变及全身状况，控制血压水平，日间<135／85 mmHg，夜间<120／80 mmHg。方法：严格控制干体重，减轻容量负荷；减少两次透析问期体重增加水平；低盐饮食，低钠透析或应用可调钠透析(钠浓度从150～135 mmol／L)，或增加透析时间或透析频率，如缓慢透析，每次6～8 h，或每日透析2～3 h，或改为腹膜透析(CAPD)。欧洲有报道应用上述方法透析，患者很少发生高血压。此外，对于顽固性高血压，还可应用HDF、HF或高通量透析器，以清除体内缩血管物质。降压药物可选用CCB、ACEI、ARB、13受体阻滞剂，仪、p受体联合阻滞剂。
　　2、纠正肾性贫血：合理应用口服或静脉铁剂、叶酸和B族维生素及红细胞生成素以纠正贫血，从而改善各器官缺血、缺氧状况，缓解心室壁肥厚，减少心绞痛的发作。血红蛋白水平应维持在110～120 g／L，红细胞比容应维持在0．33～0．36。
　　3、改善高同型半胱氨酸血症：透析患者排泄同型半胱氨酸能力降低，并且体内半胱氨酸代谢所需的维生素量减少，导致血清同型半胱氨酸水平增高。高同型半胱氨酸可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化及血栓形成。但是目前上述观点还有争议，有人观察到伴较低或正常水平血清同型半胱氨酸浓度的透析患者亦有较高的病死率。目前K／DOQI指南建议治疗方案：叶酸15 mg／d．维生素B6 100 mg／d，维生素B12 1 mg／d。
　　4、调整脂质代谢异常：相关定义见表1。透析患者脂质代谢紊乱的最大特点是低密度脂蛋白胆固醇正常，高密度脂蛋白胆固醇偏低，甘油三酯(TG)水平升高。通过改善生活方式、应用贝特类和(或)烟酸类药物降低TG水平。当5．65 mmol／L，极易发生急性胰腺炎。对于高Tc、高LDL―C，需应用他汀类调脂药。他汀类调脂药不仅具有降脂作用，还有器官保护作用。它通过抗炎、免疫调节、抗增殖、抑制细胞外基质沉积作用达到保护肾脏、心脏的作用。他汀类药物不仅保护血管、促使粥样斑块稳定，还有上调一氧化氮合酶活性，改善血管内皮舒张功能的作用，此外还有减轻炎症反应，降低CRP水平的作用。
　　5、抗炎治疗：血管通路相关的炎症、透析器的生物不相容性、透析用水及透析液的不纯净或污染以及尿毒症的各种毒素，可加重氧化应激，导致补体活化和细胞因子产生，内皮细胞黏附因子、前炎症因子产生增加，最终使CRP水平增高，促进动脉粥样硬化发生及形成。CRP水平增高预示患者处于急性心肌梗死、缺血性脑卒中、外周血管病变的短期或长期高危状态。强烈预示心血管病变的死亡。此外，IL．6增高，亦常伴随着透析患者死亡的增多。因此，积极抗炎治疗，可降低水平，达到保护内皮细胞功能，改善氧化应激，减少心血管事件的发生，降低病死率的作用。有报道在急性感染后，发生心血管事件的风险明显增加。
　　在呼吸道感染后的3 d内，发生心肌梗死(MI)、缺血性脑卒中风险较平时分别增加4．95倍及3．倍。在泌尿道感染后其风险增加分别为1．66倍及2．72倍。
　　目前报道的临床研究初步证明他汀类、ACEI、VitE、某些抗血小板聚集药物以及应用生物相容性好的透析膜、超纯净的透析液，可以改善炎症状态，降低CRP水平。
　　6、纠正钙、磷代谢紊乱：透析患者因不恰当的应用活性维生素D，过多的服用含钙磷结合剂，或应用高钙透析液，高磷饮食，导致高钙血症或高磷血症，使血中钙磷乘积>65 mg。2／dl：时，极易发生转移性钙化。如在内脏器官、关节周围、眼睛、皮肤、动脉及心肌发生钙化。钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑快中，可进一步加重冠状动脉病变，加重血管硬化。因此，我们既要积极控制高磷血症。又要注意预防高钙血症的发生，按照K／指南建议将钙磷乘积控制在55 m92／dlz以下。
　　7、NO：在透析患者体内ADMA(非对称性二甲基精氨酸)增多，它是内源性NO合成抑制物，NO合成减少。使透析患者发生血管收缩和高血压。血中ADMA水平增高，预示冠心病的预后不良和死亡。目前临床上应用的一氧化氮吸入剂，具有扩张血管平滑肌，降低血压，增加血流，降低胆固醇，预防血栓形成、心血管损伤的作用。吸入低剂量的NO，可扩张支气管平滑肌，降低肺动脉高压，是治疗重症ARDS的新疗法。
　　8、急性冠脉综合征(ACS)的药物治疗：当出现心电图sT―T的动态变化(伴或不伴Q波)、心肌酶谱、CK．mb、cTnT显著增高，伴或不伴心前区疼痛。均应考虑为ACS诊断。此时应予心电监测、卧床休息、减少活动、吸氧，可应用B受体阻滞剂降低心肌耗氧、硝酸脂类扩冠、肝素抗凝、抗血小板聚集、ACEI或ARB改善心肌重构。抗血小板聚集药物还有降低IL．6、CRP、巨噬细胞集落刺激因子水平，抑制炎症反应的作用。当病情允许时，可行UCG、核素心肌扫描及冠状动脉造影，以明确可否进行介入治疗。
　　(二)介入治疗冠状动脉血管成型术包括冠状动脉旁路手术(CABG)及经皮经腔冠状动脉球囊扩张(PTCA)和支架置入术(STANT)，后2者又称冠状动脉介入治疗(PCI)。迄今为止尚无明确的单独针对慢性肾衰患者的CABG与PCI的适应证及禁忌证，适用于普通人群的各项适应证及禁忌证。对于慢性肾衰患者同样适用。
　　PCI的理想适应证：(1)药物治疗效果不佳，频发心绞痛或再发心肌梗死，病变部位有存活心肌；(2)若不进行PCI治疗预期死亡率、心肌梗死发生率很高；(3)单支或多支血管病变，但狭窄病变较局限，位于大血管或大分支，血管钙化不显著；(4)预期发生不良反应的危险性较低。在抗凝治疗前存在明显的活动性出血是PCI的绝对禁忌证。相对禁忌证包括出血倾向、解剖结构不适合的冠状动脉病变或危险性很高的病变(如慢性完全堵塞性血管病变、弥漫性远端血管病变、左主干狭窄)、反复多支血管的再狭窄、狭窄血管病变弥漫、血管钙化较重或预计生存期不长的终末期病变。
　　CABG可能更适合于具有严重心绞痛、广泛冠状动脉病变不适合置人支架。且能耐受手术风险的透析患者。PTCA因其创伤小，术后恢复快，目前广泛应用于临床。冠状动脉搭桥术需要开胸，对机体损伤大，尿毒症患者凝血功能较差，因此要慎重考虑。
　　日本学者提出在尿毒症透析患者进行冠状动脉血流重建时应首选PTCA及支架置入术．而对于冠状动脉血管病变范围广泛、复杂，或不适宜置放支架者，则行CABG。根据我院10例尿毒症透析患者行PTCA加支架置入术的术后追踪观察．围手术期无1例死亡，无严重并发症发生；术后心绞痛症状明显改善，短期疗效肯定。1例患者置放4个支架，迄今已存活5年。我们认为恰当地选用造影剂，掌握适当的剂量(每次用量不超过200 m1)，PCI前后注意水化，加强血液透析，是预防造影剂加重肾损害的较好方法。在尿毒症透析患者中进行冠状动脉介入治疗是可行的，安全的，有助于提高尿毒症患者的生存质量，减少心血管事件的发生。预防及减少心源性病死率。
　　综上所述，对于尿毒症维持性透析患者积极有效的控制血压、控制血糖、戒烟、保持适宜的干体重、改变生活方式、应用B受体阻断剂、或ARB、他汀类调脂药、阿司匹林等药物，纠正钙磷代谢紊乱，改善营养与炎症状态，从而预防心血管并发症的发生，减少心血管事件，提高透析患者的生存质量。