中医平衡学说在老年肿瘤防治中的指导意义
老年患者是恶性肿瘤的高发人群。随着全球老龄化社会的到来，老年肿瘤患者的数量大幅度增加。由于老年患者生理机能减退且常伴有其他合并症，很多临床试验未纳入这一人群，因此肿瘤临床医生在面临老年肿瘤患者的治疗决策时缺乏相应的指南作为临床指引。本文根据老年肿瘤患者的特点，阐述中医平衡学说对老年肿瘤的发病、治疗、预防及康复的指导意义。在中医平衡学说指导下，制定符合中国国情的中西医结合老年肿瘤治疗指南，对于老年肿瘤的预防与治疗具有十分重要的临床意义。
老年患者是恶性肿瘤的高发人群。随着全球老龄化社会的到来，老年肿瘤患者的数量大幅度增加。美国的调查显示：肿瘤是60~79岁人群的主要死因，超过50％的肿瘤患者年龄大于65岁，超过70％的肿瘤相关死亡发生在65岁以上，预计美国2030年将有超过70％的癌症初诊患者大于65岁[1]。由于老年患者生理机能减退且常伴有其他合并症，很多临床试验未纳入这一人群，因此肿瘤临床医生在面临老年肿瘤患者的治疗决策时缺乏相应的指南作为临床指引。本文根据老年肿瘤患者的特点，阐述中医平衡学说在老年肿瘤防治中的指导意义。
一、 中医平衡学说在老年肿瘤发病中的意义
中医理论认为，阴阳平衡是健康的关键。如《素问生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阴阳平衡具体表现为以五脏为中心的各个系统（包括脏腑、经络、精气神等）功能的协调与平衡。保持平衡，机体的内在环境保持相对稳定的状态（内稳态），就会处于健康状态。反之，平衡失调，机体内环境出现紊乱，则会发生病理变化，导致疾病甚至死亡。
年龄因素在肿瘤的发病中有重要的意义，年龄越大，发病率越高。如《外科启玄》论癌发中指出：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二”。张景岳指出：“少年少见此症，而惟中年丧耗伤者多有之”说明年龄因素的意义。郁仁存在肿瘤病因学方面提出了“内虚学说”[2]，指出内虚是肿瘤发生的根本原因。所谓“内虚”即脏腑气血阴阳的失衡。老年人的脏腑功能逐渐衰退，表现为阴与阳两方面均不足，但两者之间却保持着相对的平衡，我们可以称之为亚健康的平衡状态。这种平衡状态是一种脆弱的平衡，很容易受其他因素的影响而导致平衡的破坏，而且失衡状态的持续时间较非老年患者相对较长。这解释了老年人抗病能力较弱，易罹患疾病且病后难愈的原因。
肿瘤的发生、发展与转移是诸多的失衡所致，如癌基因与抑癌基因失衡、增殖与分化失衡、增殖与凋亡失衡、机体抵抗力与肿瘤侵袭力失衡等。失衡状态的长期存在，积聚日久，则会导致肿瘤发生。以癌基因与抑癌基因为例，两者一阴一阳，相互对立，相互制约，相互依存，此消彼长，维持动态平衡。随着多起基因突变的发生，这种平衡关系被破坏，正常细胞即演变为恶性肿瘤细胞。研究表明，正常细胞演变为恶性细胞的过程中一般都有多起基因（癌基因、抑癌基因）的点突变和缺失性突变的积累。在其后的发展过程中还会发生许多基因（转移抑制基因、粘附分子受体基因）表达的改变，导致在可见的肿瘤出现以后进一步发生浸润和转移。可见，肿瘤的发生与发展是一个多基因改变的积累过程，即癌基因与抑癌基因之间平衡发生改变的过程。从中医学角度出发，即阴阳失衡状态长期未能得到纠正的过程。这也是老年人肿瘤发生率较高的原因。
二、 中医平衡学说指导下的老年肿瘤综合治疗原则
根据中医学的平衡学说，治疗的目的就是要调节阴阳，使之归于平衡。无论治疗任何疾病，都应综合分析天时、地理及病人的年龄、体质、脏腑阴阳的平衡状态、邪正力量对比等全部情况，制定相宜的治疗措施。例如，《素问阴阳应象大论》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，指出治疗疾病的总原则就是要使人体内的阴阳恢复平衡。另如《伤寒论》第58条云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”，指出无论采取何种治疗手段，治疗的目的是使阴阳恢复平衡状态，阴阳自和则愈。治疗的关键是如何把握攻邪与扶正的关系，不可过于保守，也不能矫枉过正。那种想把肿瘤细胞赶尽杀绝的治疗思路是不明智的，尤其对于老年肿瘤患者，通过合理的治疗使机体的阴与阳、正与邪保持相对平衡的状态即前文所述的“阴阳自和”、“以平为期”才是老年肿瘤治疗的目标。中医理论认为人的机体在不同年龄阶段生理状况和气血盈亏不同，其病理反映也各有特点，因而，治疗用药也应有所区别。老年人生机减退，气血衰亏，患病多虚证，或虚实夹杂，治虚证宜补，虚实夹杂时攻邪也要慎重，用药宜轻。如《瘟疫论？老少异治论》说：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。”又如明代张景岳所说：“若所急在心，可速攻；若积聚渐久，元气日虚，越攻越虚，就不死于虚而死于攻”，并指出“所重在命，不在乎病”。
正确把握扶正与祛邪之间的关系，应以中医平衡学说为指导，在临床治疗肿瘤时根据患者的症状、体征、肿瘤的生物学特性、肿瘤的分期、分级、免疫组化及基因检测结果等评估肿瘤的侵袭力，即邪气的强弱程度；再结合中医四诊资料和实验室检查结果辩明脏腑阴阳之偏盛偏衰，评估正气之强弱。根据对正邪两方面评估的结果制定中医与西医相结合、辩病与辩证相结合、扶正与祛邪相结合的综合治疗策略，以期达到有效性与安全性的平衡。由于老年人实际年龄与生理年龄之间存在明显的个体差异，在治疗前需要对老年肿瘤病人进行详细的评估。NCCN老年肿瘤治疗指南推荐采用老年综合评估（Com-prehensive Geriatric Assessment，CGA）体系。基于筛查和CGA体系将老年患者分为高、中、低风险组，对高、中风险组进一步评估功能依赖程度及并发疾病，而对于低风险患者，只需控制症状或姑息治疗。根据中、高风险组患者的功能评估将患者分为功能独立组、功能中度受损组、主要功能受损和（或）有合并疾病组。功能独立且无严重并发疾病的患者可接受多数正常的治疗，而不用考虑年龄，若有禁忌证则只进行症状控制或支持治疗；对于功能中度受损患者，无论是否合并严重的疾病，均容易发生治疗并发症，该类患者应考虑个体化治疗，特别考虑其治疗剂量，若有禁忌证仍考虑只进行症状控制或支持治疗；对主要功能损伤和（或）有合并症者，无论有无严重并发疾病都应只进行支持治疗。该评估体系有别于既往所用的卡诺夫斯基体能状态（KPS）评分、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分。KPS、ECOG评分系统较为笼统，并没有对脏器功能进行系统评估、分级，即使KPS或ECOG评分较好的患者，其中也有部分患者功能状态较差，不能耐受常规治疗。而CGA评估体系包括功能状况、合并症、复合用药、社会经济状况、老年综合征及营养状况几方面内容。老年综合评估（CGA）体系应用于临床中可将患者分成可治疗、经调整后可治疗及支持治疗人群[1]。该评估体系符合中医辨证论治、因人制宜的个体化治疗理念，为更好地把握扶正与祛邪之间的关系，制定适宜的治疗方案提供了临床指引。如果将中医内容与该体系结合，制定更加符合中国国情的中西医结合老年肿瘤治疗指南，具有十分重要的临床意义。
对于老年肿瘤患者，提高生活质量是最主要的治疗目的之一。采用中西医结合的个体化多学科综合治疗可以互相取长补短，充分发挥各自的优势，在有效性和安全性中找到平衡，以期达到最佳的治疗效果。长期的临床实践研究表明中药在肿瘤的治疗方面确有疗效，尤其在老年肿瘤的治疗中具有一定的优势。由于中药的毒副作用较小，不受年龄、患者的一般情况、疾病分期、伴随疾病等因素的限制，在临床上可以广泛地应用，尤其适用于一般情况较差以及高龄晚期肿瘤患者。中医药长于扶正固本，通过调节患者的阴阳、脏腑失调，调整病人机体内环境，建立新的平衡状态，使病人的一般状况、消化系统、血液系统、免疫系统的功能得到一定程度的保护，而达到长期带瘤生存的目的。大量的临床研究资料表明，在癌症的整个综合治疗过程中，中医药均有其独特的疗效和作用，尤其体现在改善症状、提高生存质量以及延长生存期方面。根据我们的经验认为，即使患者体内带有癌瘤，如果精神体力尚好、体重维持稳定、食欲胃纳好、二便如常、睡眠好等症候要素存在，说明患者体内处于邪正相对平衡稳定的状态，这时就要尽量维持这种平衡，不要轻易地打破，就能延长带瘤生存时间并保持较好生活质量。在这方面我们有许多经历，如一例72岁老年贲门癌患者，剖腹探查证实为贲门低分化腺癌并肝转移，无法切除而关腹，术后患者未行放化疗，一直中药攻补兼施治疗，保持平衡稳定状态维持了五年以上，每次复查病灶仍未改变[3]。另一例80岁肝癌患者，AFP>8000，曾作过1次介入治疗，但AFP仍居高不下，后服用中药维持治疗已三年带癌生存。类似的病例在临床中并不少见。所以，对癌症疗效评价不能单纯从瘤体缩小方面评价，而应从中医平衡观出发，对治疗的总体疗效水平来评价。中医治疗在老年肿瘤综合治疗中的作用主要体现在如下几方面：
1、低风险肿瘤的治疗：低度恶性的肿瘤其侵袭能力不强，增殖速度较慢，而机体的免疫功能也未受到严重的损伤，正邪之间处于一种相对的平衡状态，放化疗的有效率低，往往不能获得满意的疗效，反而会因其毒副作用伤及人体正气，破坏正邪之间的平衡，加速病情的发展。对这类患者西医治疗的策略是观察与等待，或采用对症治疗，略显消极。应用中医药治疗，采取扶正与祛邪相结合的治疗方法，纠正失衡状态，可使病情相当长的时间处于稳定状态。
2、残存肿瘤的治疗：经放、化疗后肿瘤缩小但未完全消失，因放化疗均有一定的剂量限制，如果继续施行放化疗，则可能导致免疫功能的崩溃，破坏正邪之间的平衡，对患者病情及生活质量造成不利影响。此时使用中医维持治疗，给予扶正祛邪的药物，使正邪之间处于相对的平衡状态，以期获得长期的带瘤生存。
3、对于年迈、体虚以及肝肾等主要脏器功能不全的病人，很难承受手术、放疗、化疗和一些能引起高热的生物治疗，此时使用毒副作用较低的中医药治疗是较好的选择。
4、作为复发转移风险低的肿瘤的术后治疗：对于低风险肿瘤，一般于手术后不主张使用放化疗，因其不能使患者获得生存益处，相反还会给机体造成损伤，影响生存质量。而可以采用中医药治疗，调整机体的内环境，平衡阴阳，扶助正气，达到预防复发转移的目的。
5、与西医疗法相结合，纠正医源性失衡状态：对身体状况良好的老年肿瘤患者，可以参照非老年患者的治疗方案进行治疗。肿瘤的传统治疗手段是手术、放疗、化疗，这些手段在杀灭肿瘤的同时，也会伤及机体的正气，如手术会伤气耗血，使脏腑、经络等功能失调；放疗则根据部位的不同可造成皮肤粘膜溃疡，放射性肺炎，肺纤维化，放射性肠炎，心肌损害，增加心梗及心血管疾患的发生等；化疗可导致免疫功能下降，骨髓造血功能障碍，恶心、呕吐以及脱发等不良反应。其治疗的结果，往往不能使机体恢复“平衡状态”，有时反而加重机体的“失衡状态”。此时联合中医治疗，可以预防或纠正身体的失衡状态。中西医肿瘤治疗分工合作，在有效杀灭肿瘤的同时，维护机体内环境的平衡。
三、 平衡学说与老年肿瘤的预防
根据中西医结合的观点，肿瘤的发生与发展与内外两方面的因素有关。外界致癌因素是发病的条件，而内环境的平衡失调是关键。如前文所述，老年人的脏腑功能逐渐衰退，表现为阴与阳两方面均不足，身体处于一种脆弱的平衡状态，很容易受其他致病因素的影响而导致平衡的破坏，身体失衡状态的恢复也相对缓慢，如果不能及时消除或避免外界致癌因素对人体的长期作用，失衡状态长期存在，积聚日久，则会导致肿瘤发生。
基于上述中医平衡学说与老年肿瘤发病的关系，从内因和外因两方面提出下列预防原则：（1）消除或避免外界致癌因素对人体的长期作用。如吸烟、饮酒、电离辐射、化学致癌物、不良的饮食习惯等。（2）调整机体的内环境，增强机体的抗癌能力，从“内虚”观点出发，增强机体的抗癌功能，是预防癌症的重要措施之一。坚持体育锻炼，增强体质；调理情志，避免精神刺激和创伤等。（3）及时发现和纠正身体内环境的失衡状态。积极治疗可能癌变的慢性疾病及癌前病变，如粘膜白斑、增生性乳腺病、食管粘膜上皮重度增生、老年人胃溃疡、萎缩性胃炎、肠道息肉样腺瘤、慢性肝炎等。在这方面，中药有一定效果，能预防和降低癌发生率。如增生平阻断治疗可降低重度增生1级人群食管癌和贲门癌的癌变的危险度[4]；胃复春对胃黏膜中、重度异型增生有良好的治疗作用，能促进病变胃黏膜的逆转，降低癌变危险性，可用于胃癌癌前病变的治疗[5]。由于肿瘤的发生是失衡状态长期存在，积聚日久的结果。有时可达5~20年。因此对于老年肿瘤的预防，中年时期起就应从调理阴阳、健脾益气、补肾固精入手。
四、 身心的平衡
现代医学研究证明心理因素在癌症发生和发展中是一个重要环节，中医更认为七情所伤是肿瘤病因之一，很多老年人在日常生活中表现抑郁、孤独、冷漠或烦急，长期的情志不畅，会影响脏腑功能，导致体内环境平衡失调，最终引起肿瘤。一旦得了肿瘤，其情绪更为波动，心理不安，情绪低落以致食欲不振，睡眠不安，恐惧心理使之紧张、害怕和焦虑，想到生死问题、家庭问题、生活问题、治疗问题及经济问题等。也有少数病人因年老而厌世绝望，拒绝治疗，从而加速病情恶化。所以，在肿瘤预防与治疗中，一定要十分注意和了解病人的心理状态和情绪变化，医护人员和家属都要做好心理治疗。老年肿瘤患者如果能够科学地把心理治疗和药物治疗结合起来，不受心理性、医源性的刺激和干扰，在积极地中西医结合治疗下就能延长生存期，提高存活率。增强医患之间感情，消除患者精神压力和恐惧心理，充分调动患者的主观能动性，树立战胜癌症的信心，与医护密切配合，常收到好的效果。此外，心理咨询、组织讲座、开展座谈和“话疗”、气功、游戏、音乐等都是很好的方法。总之，如果重视患者的身心平衡并注意心理治疗，必将在肿瘤的综合治疗过程中起到积极的作用。
综上所述，中医平衡学说对老年肿瘤的发病、治疗、预防及康复均具有重要的指导意义。在中医平衡学说指导下，制定符合中国国情的中西医结合老年肿瘤治疗指南，对于老年肿瘤的预防与治疗具有十分重要的临床意义。
