艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒感染后引起的最严重的免疫抑制性临床综合征,HIV主要破坏CD4+T细胞，当CD4+T细胞降低到200个/ul以下因免疫功能缺陷而发生各种机会性感染，常见感染包括肺部感染、神经系统障碍、视网膜炎等。
HIV相关眼病是艾滋病常见并发症，在世界范围内影响50-75％的HIV感染者，HIV相关眼病可影响眼部各组织，通常产生视物模糊、视力下降、眼前漂浮物甚至失明。HIV相关眼病包括非感染性视网膜炎，如HIV微血管病变，即棉绒斑；还包括感染因素所致的视网膜炎，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等感染所致的视网膜炎；HAART治疗后出现免疫重建综合征亦可出现伴随玻璃体炎的CMV视网膜炎。HIV相关眼病的发生率随地域不同而不同，撒哈拉沙漠以南非洲艾滋病患者的HIV相关眼病和发达国家相比发生率较低，文献报道显示1％的马拉维患者发现CMV视网膜炎，13％的患者出现HIV微血管病变；Sophia等报道23.8％的印度艾滋病患者出现HIV相关眼病。
自从1985年中国发现第一例艾滋病患者迄今，已有2.2万艾滋病患者死亡。从1995年开始，中国HIV/AIDS患者出现快速增长。HIV相关眼病尤其是CMV视网膜炎导致患者出现视力下降甚至不可逆性失明对患者构成严重危害，目前尚未见中国艾滋病患者HIV相关眼病的流行病学数据。北京地坛医院是艾滋病及其机会性致病感染的诊断和治疗中心，我院眼科对艾滋病患者采用了眼底镜检查，提高了HIV相关眼病的确诊率。为了提高临床医生对HIV相关眼病的诊断水平，本文初步探讨了艾滋病合并HIV相关眼病的临床和流行病学特征。
对象和方法：
1、艾滋病和HIV相关眼病诊断标准：AIDS诊断标准参照2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南》。
HIV相关眼病包括非感染性视网膜炎，如HIV微血管病变，即棉绒斑；还包括感染因素所致的视网膜炎，如巨细胞病毒等感染所致的视网膜炎；及HAART治疗后出现免疫重建综合征后出现的CMV视网膜炎。
本研究回顾性研究了从2008年10月至2010年2月在北京地坛医院住院的92例艾滋病患者的临床资料及眼科会诊记录，所有92例患者入院后无论是否存在眼科症状或CD4水平均进行眼科会诊。
2、临床资料：在92例患者中，我们主要关注患者的性别、年龄、流行病学史、艾滋病临床阶段、CD4+T细胞水平、是否存在肺内外结核，眼科症状主要关注眼前漂浮物、视物模糊、视力下降、失明等。另外，在92例艾滋病患者中，我们亦关注呼吸系统、消化系统、神经系统和眼部的其他机会性致病感染或肿瘤。上述资料通过Excel软件建立数据库。
3、化验和物理检查：92例患者入院时抽血查T细胞亚群，这项化验主要反映机体细胞免疫水平的高低，尤其关注CD4+T细胞数；检测CMV pp65抗原、CMV-DNA定量检测。对于存在咳嗽、胸闷、憋气等呼吸道患者完善胸部CT明确肺部感染和纵隔淋巴结结核，完善纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液查抗酸染色明确是否存在肺内结核；皮肤浅表淋巴结肿大者完善组织活检明确是否存在淋巴结结核。存在神经系统症状者完善脑脊液检查和颅脑CT明确神经系统病变。
4、眼科检查：92例患者入院后无论是否存在眼科症状或CD4水平均进行眼科会诊，完善双眼视力和视敏度检查，眼底镜检查明确视网膜病变，裂隙灯检查眼前极病变。
5、统计学分析：利用统计分析软件SPSS12.0对有或无HIV相关眼病患者的性别比例、流行病学史、结核的比例、眼科症状比例、平均年龄、平均CD4+计数进行χ2检验或t检验。
结果：
一、病例特点：
从2008年10月至2010年2月在北京地坛医院住院的92例艾滋病患者进行眼科检查，92例患者平均年龄为43岁，其中男性比例为79.3％，流行病学史中HIV通过同性、异性和输血传播的比例分别为14.1％、52.2％和33.7％。28例（30.4％）患者患有肺内外结核；92例患者均进入艾滋病第4期。
二、眼科表现：
根据文献报道HIV相关眼病主要指HIV相关微血管病变、感染因素和免疫重建所致的视网膜炎。92例患者完善眼科检查，将所有患者分为有HIV相关眼病和无HIV相关眼病，前者50例，后者42例。在有HIV相关眼病组中，出现眼科症状如视力下降/漂浮物者占56％，无眼科症状者占44％；在无HIV相关眼病组中，出现眼科症状者占46.5％，无眼科症状者占47.6％，两者差异无显著性，这提示艾滋病患者存在眼科症状与否不是HIV相关眼病的诊断标准，即患者主诉存在眼科症状，但不一定表明患者存在HIV相关眼病；如患者主诉无任何眼科症状，也不表明患者不存在HIV相关眼病。
在有HIV相关眼病和无HIV相关眼病组中，平均CD4水平分别为87个/ul和224个/ul，两者差异具有显著性；两组中CD4水平低于50个/ul的患者分别占66％和33.2％，两者差异具有显著性，这提示HIV相关眼病与CD4水平高低有关，尤其是CD4水平低于50个/ul。
在有HIV相关眼病和无HIV相关眼病组中，有结核病患者分别占30％和30.9％，两者差异无显著性，这提示HIV相关眼病与结核存在与否无关。
92例艾滋病患者眼科临床表现，HIV微血管病变，即棉绒斑，占34.8％，是HIV相关眼病中比例最高者，其边界清楚，无出血，一般不引起视力障碍或视野缺损，部分患者棉绒斑侵犯黄斑和视盘者出现视力障碍。视网膜炎占27.2％，眼底检查发现视网膜典型病变，如出现视网膜血管炎、出血、大量渗出、不规则的黄白色颗粒等，可累及黄斑区，但晶体无混浊；陈旧性CMV视网膜炎，视网膜出血可发生机化。2例（2.2％）患者出现因免疫重建综合症后出现全葡萄膜炎，玻璃体浑浊，视力下降。在某些艾滋病患者合并隐球菌脑膜炎时颅内压升高可出现视乳头水肿和视神经病变，二者分别占5.4％。17例患者（18.5％）眼科检查发现慢性结膜炎；1例患者合并梅毒，皮肤和结膜出现梅毒疹，对皮疹活检病理除外淋巴瘤或卡波济肉瘤，予以青霉素治疗14天后结膜梅毒疹逐渐消失。
92例艾滋病患者还混杂有多种其他多种机会致病感染源或其他并发症。
讨论：
HIV相关眼病是艾滋病常见并发症，其发生率随地域不同而不同，在发达国家影响50-75％的HIV感染者，撒哈拉沙漠以南非洲的马拉维患者中发现1％的CMV视网膜炎，13％的患者出现HIV微血管病变；Sophia等报道23.8％的印度艾滋病患者出现HIV相关眼病。本研究对中国艾滋病患者HIV相关眼病的临床和流行病学特征进行初步评估，结果显示棉绒斑是最常见的HIV相关眼病，占34.8％；其次为视网膜炎，占27.2％，以巨细胞病毒视网膜炎最常见。视网膜脱落和免疫重建综合征所致的全葡萄膜炎各占2.2％，HIV相关眼病尤其是视网膜炎、视网膜脱落和葡萄膜炎对艾滋病患者可造成视力下降甚至失明，因此对HIV相关眼病的早期筛查尤为重要。另外，在本研究病例中，我们发现几种眼科病变可以并存，最常见的是棉绒斑和视网膜炎同时存在，其他如视网膜炎或棉绒斑和慢性结膜炎并存等。
在有或无HIV相关眼病组中，出现眼科症状者分别占56％和46.5％，无眼科症状者分别占44％和47.6％，两者差异无显著性，这提示艾滋病患者存在眼科症状不是HIV相关眼病的诊断标准，对艾滋病患者眼科症状的筛查不是发现HIV相关眼病尤其是巨细胞病毒视网膜炎的可靠方法；必须对所有艾滋病患者完善眼科学检查，包括眼底镜，因为如果损伤发生在视网膜的外周，患者可能并无视力下降、视野缺损、视物模糊、眼前漂浮物等眼科症状，如果上述损伤未及早发现和治疗，随着病情的进展，它可能扩大到黄斑和视盘，最终导致视力损害；尤其是在进行ART治疗出现免疫重建综合征后，原有的视网膜损伤扩大出现视力损害。
艾滋病眼病常发生在CD4+ T淋巴细胞<100个／ul患者中，主要包括HIV相关微血管病变和视网膜炎。HIV相关微血管病变主要表现为棉绒斑，发病机制是缺血引起视神经节细胞轴浆运输障碍所致，其边界较圆，无出血，一般不引起视力障碍或视野缺损。视网膜炎主要是CMV感染所致，其诊断通过确定CMV血症，二是眼底检查发现视网膜典型病变，如出现视网膜血管炎、出血、大量渗出、不规则的黄白色颗粒等，可累及黄斑区，但晶体无混浊。Sophia等报道[5]在CD4+ T淋巴细胞低于100个／ul是艾滋病相关眼病的独立危险因素，在本研究中，我们发现50例艾滋病相关眼病患者中平均CD4+ T淋巴细胞为87个／ul，和国外报道相似。在42例无艾滋病相关眼病患者中平均CD4+ T淋巴细胞是艾滋病相关眼病组的3倍，提示艾滋病相关眼病患者CD4+ T淋巴细胞显著低下；且CD4+ T淋巴细胞低于100个／ul的患者中艾滋病相关眼病显著增加。
在50例明确诊断艾滋病相关眼病患者中，有22例未出现眼科症状，提示当CD4+ T淋巴细胞显著降低时，患者已出现眼科损害而可无眼科症状，因此眼科症状不是艾滋病相关眼病的诊断标准，必须对CD4+ T淋巴细胞低于100个／ul的患者完善眼科学筛查，以期早期发现艾滋病相关眼病。本研究中有14例患者CD4+ T淋巴细胞低于50个／ul，但未发现艾滋病相关眼病，此时容易合并巨细胞病毒感染，因此要及时监测CMV pp65抗原和CMV DNA水平，并积极抗CMV治疗。
HAART治疗使CD4+T细胞数量和功能逐渐恢复，增强机体免疫能力，但也可导致免疫恢复性葡萄膜炎，导致前葡萄膜炎和玻璃体炎，引起黄斑囊样水肿，导致失明；其机制可能与免疫功能提高后对CMV抗原或CMV的低水平复制的炎性反应有关。在本研究中发现2例患者在使用HAART后出现免疫重建综合征，导致葡萄膜炎，因此有研究建议对免疫恢复期的患者（CD4+ T淋巴细胞>100个／ul）每3个月完善1次眼底镜检查。
肺内外结核是中国艾滋病患者中常见的机会性致病感染，在本研究中发现28例结核患者，但结核对艾滋病相关眼病的发生与否无显著差别。
某些患者主诉眼前漂浮物，但眼科检查仅提示慢性结膜炎，在本研究中发现17例慢性结膜炎，因此对此类患者要加强眼科症状筛查，注意和艾滋病相关眼病鉴别。另外，在本研究中我们发现一例艾滋病合并活动性梅毒患者，周身散在红色皮疹，结膜出现占位病变，查RPR1：32，皮疹病理排除淋巴瘤和卡波济氏肉瘤，予以青霉素驱梅治疗后皮疹和结膜占位消失，考虑结膜占位性病变均为梅毒疹。
92例艾滋病患者合并多种不同的机会性致病感染，其中巨细胞病毒血症39例，巨细胞病毒可导致视网膜炎，在ART治疗后出现免疫重建综合征可导致视网膜病变。在39例患者中仅25例患者出现CMV视网膜炎，其中5例失明，因此艾滋病患者要完善眼科学检查，并积极抗CMV治疗。在本研究中发现15例隐球菌脑膜炎，隐脑可引起颅内压升高压迫视神经和视网膜，导致视神经萎缩和视乳头水肿，因此，要加强抗隐球菌和降低颅内压治疗。
总之，在本研究92例艾滋病患者中，HIV微血管病变是主要的艾滋病相关眼病（34.8％），其次为视网膜炎（27.5％），且不同的眼科病变可以并存；艾滋病患者的眼科症状不是HIV相关眼病的诊断标准，必须对CD4+ T淋巴细胞低于100个／ul的患者完善常规眼科学筛查；以期早期发现艾滋病相关眼病。
