成功治疗复杂的高位胆管损伤

患者为31岁女性，因右上腹胀痛，在当地医院诊断为胆囊结石和慢性胆囊炎6个月。2005年3月在当地医院进行了开放式胆囊切除术。手术中，肝总管被损坏。当时，对受损的肝总管进行了修复，并对胆总管T型管进行了引流。术后1周出现发热、寒战、黄疸，诊断为胆漏，在当地医院进行了紧急腹腔引流（第二次手术）。术后症状有所缓解，但黄疸逐渐加重。1个月后在当地医院再次进行剖腹探查（第三次手术），术中发现肝总管狭窄，有瘢痕闭锁，分离肝总管极为困难。该病例非常复杂，主刀医生当时无法处理，紧急请当地最有名的肝胆外科医生上台手术，他也无法处理，通过从肝总管开口处放置的引流管引流胆汁，结束了手术，耗时10小时。
当地医生告诉家属，他们只能到北京去治疗。
患者和家人前往北京，参观了许多大医院，最终选择在北京军区总医院肝胆外科进行手术。经过充分的术前准备，多次术前讨论和周密的手术方案，患者于2005年5月在我科进行了手术。术中见腹腔广泛粘连，肝门内形成大量瘢痕组织，肝门回缩，肝总管在肝外找不到。切除肝脏方叶下部，发现肝总管，可见肝总管变硬，有纤维瘢痕组织，管腔变窄。切开肝总管，沿左肝管延伸约3cm，发现左外叶肝管上段和下段的开口、左内叶肝管的开口、右前叶肝管的开口分别闭塞。右侧后叶肝管的开口扩张。进行了肝总管和左肝管开口与空肠造口术。患者术后恢复良好，术后2个月就恢复了工作。术后6个月来我院复查，肝功能完全恢复正常，遂拔除左、右肝管支撑引流管。目前，该患者已随访近6年，生活和工作完全正常。
该患者因胆囊切除术造成高位胆管损伤，当地医院多次治疗效果不佳，造成严重的胆汁渗漏、胆汁性腹膜炎和腹腔感染，导致胆管狭窄，损伤处形成疤痕，初步修复，肝门广泛粘连、纤维化、瘢痕化。手术极其复杂，非常困难。术后6年，患者各方面情况都很好，已经恢复了完全正常的生活和工作，说明最终手术是成功的。
随着胆道手术的普及和腹腔镜胆囊切除术的广泛使用，医学上诱发的胆道损伤有增加的趋势。绝大多数医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中。权威统计显示，开腹胆囊切除术的胆道损伤发生率为0.2%至0.25%，而腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率为0.5%至1.0%。药物性胆管损伤的近期表现为胆漏、胆汁性腹膜炎、黄疸、发热、腹痛、白色粘土样大便，部分患者出现大量腹腔渗出物、胸腔渗出物、膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。如果不及时治疗，往往会造成严重后果，甚至死亡。胆管损伤的远期表现主要是胆管狭窄，即梗阻性黄疸，反复胆道感染（包括高热、寒战、腹痛等），部分患者最终会导致肝脓肿、败血症或胆汁性肝硬化、门静脉高压等，严重威胁患者的生命。胆道手术引起的胆管损伤和随后的胆道狭窄的手术治疗往往是困难的，需要有丰富经验的专家来完成。手术应非常谨慎，选择合适的方法，手术中使用的器械和缝合线也应仔细考虑。此外，还应正确把握手术时机，把握不好时机往往会导致手术失败，给病人带来终生痛苦。