椎动脉型颈椎病的诊断要点

　　椎动脉型颈椎病（cervical spondylotic vertebralartery， CSV）
　　椎动脉型颈椎病是近年争议最多的类型，诊断没有统一的标准，尽管CSA的病因、病理复杂多样，最终导致椎-基底动脉供血不足而产生一系列症状。它主要是指颈椎钩椎关节退行性改变引发的骨质增生、侧方椎间盘突出等继发病理改变刺激、压迫椎动脉，造成脑供血不足者。 北京地坛医院骨科张强
　　关于椎动脉型颈椎病的分型报道很少，目前也无统一的分型，杨克勤教授等将其分为三型：① 椎动脉型颈椎病；② 椎动脉－神经根型；③ 椎动脉－交感型。
　　1、 症状和体征
　　椎动脉型颈椎病的临床症状来源广泛，表现复杂，可见于内耳、脑干、小脑、间脑、大脑枕叶、颞叶及脊髓等部。可有枕部疼痛及发作性眩晕、恶心、耳鸣及耳聋等，可同时发生猝倒，上述症状每于头部过伸或旋转时出现，其眩晕特点是常于颈椎位于每一位置时发生，猝倒数秒后恢复、无意识障碍、无后遗症。头部到中立位时症状立即消失或明显好转，椎动脉血栓形成后可出现延髓外侧综合征，表现为共济失调、吞咽因难、病侧面部感觉异常、软腭瘫痪及霍纳氏综合征以及对侧肢体痛、温觉紊乱等。还可出现视觉不清，有的病例有后颅窝神经症状，出现声音嘶哑、讷吃、吞咽因难，有的可有动眼神经症状，出现复视。同时还可以有记忆力减退、健忘、寐差且多梦、易惊等伴随症状。
　　椎动脉转颈试验是诊断本病的重要手段之一，实践证明其简便易行，阳性率高。Burke认为头颈转向对侧会加重椎动脉于C1~2间的狭窄或梗阻而引起症状。若颈部活动可诱发或加重一般症状，或伴有颈肩、枕部病与神经根症状，或有脑干受损的其他表现，查体有典型的椎动脉扭曲试验阳性，即为初步诊断。也有学者认为颈后部触诊上颈椎或其它颈椎有移位，相应的关节囊部肿胀，压痛亦可为诊断标准之一。
　　2、 辅助检查
　　2.1  X线平片检查  正位片可见钩椎关节退变改变如钩突骨赘，关节间隙模糊变窄。侧位片可有颈椎生理曲度的改变，如弧度变直、反曲、双曲等，椎间孔变窄及裂隙征，即增生肥大的钩突投影于上位椎体，横突孔及结节间沟处骨质增生、硬化，小关节间隙变窄等。还有学者观察认为由于颈椎退变，失稳引起的位移引发本病，其中颈3，4、颈4，5的X线位移改变最具诊断意义。
　　2.2  CT表现  CT扫描可见钩椎关节骨质增生物向前外方发展，并突向骨性横突孔内，双侧横突孔退行性狭窄并变形。CT椎动脉血管造影（CTA）首先应用于颅内椎，由于常规CT扫描速度慢，血管增强扫描又离不开含碘造影剂，故CTA的发展受到限制，且迟于增强核磁血管造影（MRA）的发展。
　　2.3  经颅彩色多普勒超声（Trancranial Color Dopple，TCD）  TCD技术是利用超声频谱多普勒来检测颅底主要动脉血流动力学及各血流参数的检查方法，具有无创、仪器体积小、检查成本低、可重复和动态观察等优点。TCD可直接获得椎基底动脉（VBA）血流动力学指标，较准确判断VBA供血状况，有取代椎动脉（VA）造影之势，并可作为颈椎病简单分型的依据，又可同时排除VA本身的疾病，以利颈椎病的鉴别诊断。许多学者认为，CSA患者发作期收缩期峰值流速、平均流速和舒张末期流速显著减慢。有作者还发现，CSA组转头状态下TCD显示有VBA供血不足改变，提示对CSA患者需用不同头位进行检测，转颈试验对VBA缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。
　　2.4  椎动脉造影  包括普通血管造影和数字减影血管造影（Digital Subiraction Angiography，DSA）不仅是本病的一项可靠检查。而且能为制定手术方案提供可靠依据。尤其是后者精确率高，更清晰。经推广，现已成为常规检查。近年结合计算机自动分析技术而发展起来的DSA技术大大提高了检测的精度，同时也更加有利于介入疗法的开展，与传统血管造影相比本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点。随着DSA与介入放射学技术的兴起，本法已成为CSA临床诊断和治疗的一个重要组成部分。DSA准确率高、清晰度高，能够准确发现椎动脉狭窄和扭曲的部位及范围，明确与周围组织的关系，确定椎动脉狭窄和扭曲的原因，为制订手术方案提供可靠的依据。若同时与转颈试验结果对照可提高确诊率。转颈试验是诊断CSA的重要手段之一，转颈活动可引起椎动脉狭窄或加重此病变，一般转向患侧阳性率高，在阳性病例中主要由钩椎关节增生所致，颈椎不稳或血管自身因素等与转颈方向无关。
　　2.5  磁共振（MR）  其优点可直接显示出椎动脉受累情况：椎动脉受压、移位、迂曲、梗阻、畸形或粥样硬化，不用造影剂，是非侵入无创性检查，并免受离子辐射，安全可靠，操作简单，可以在任意方位行录像动态观察椎动脉情况，避免重叠和伪影干扰，成像清晰，时间短。其缺点为：价格昂贵、不易定位、检查时间较长、技术要求较高，有些细微病变可能漏诊，基层单位无条件使用。MRI轴位能显示椎动脉管径变细、双侧不对称，判断压迫源于横突孔或钩突。冠状位可显示出椎动脉受累是骨性的还是肿瘤等的压迫，直接显示出椎动脉本身的受压情况，容易为受累段行术前定位。椎动脉磁共振血管成像（MRA）九十年代初临床开始应用。MRA检查椎动脉损伤及病变情况，与DSA和CTA不同，无需注射含碘对比剂，无过敏和放射性损害，可同时行颅脑和颈椎MRI检查以获取更多信息，一次采集完成后，可从任意角度重建血管影像，故可能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳检测手段。MRA可清晰显示椎动脉全程，能显示CSA患者椎动脉受压、狭窄、扭曲和走行异常等改变，对于因软组织增生、退变引起的CSA诊断价值较高。文献报道其诊断椎-基底动脉（VBA）的灵敏度为97％，特异度为98.9％。但有作者认为MRA毕竟是一种重建血管影像，有些难以避免的因素，如成像参数的选定、移动伪像、最大密度（MIP）重建方式本身的局限性、血管走行方向的影响等，可能影响图像的质量乃至分析结果，但在严重的阻塞性病例，MRA与彩色多普勒超声联合应用，可代替椎动脉造影。MRA对颈椎不稳的椎动脉迂曲变形等表现的诊断阳性率高于DSA，易诊断弥漫性、长节段狭窄和闭塞，对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低。
　　2.6  彩色多普勒血流显像（CDFI）  CDFI是一种无创的诊断技术，其不仅能像TCD一样显示血流频谱，还能在二维上动态显示椎动脉血管形态、走行和管腔内部情况，并测量椎动脉内径，彩色多普勒可显示椎动脉彩色血流充盈情况和血流束宽度，并根据彩色多普勒的引导，对椎动脉各显示段脉冲定点取样，采集多普勒频谱，测量血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值流速（PSV）、平均流速（Vm）和舒张末期流速（EDV）。CSA在超声上的阳性表现：①二维图像：椎动脉狭窄，内径<3  mm，椎动脉走行弯曲，以椎骨段明显；②频谱多普勒：椎动脉PI、RI增高（颈段PI>1.50、RI>0.74，椎骨段PI>1.30、RI>0.72），椎动脉供血明显不足时，椎动脉流速降低，主要表现在椎骨段，PSV<35 cm/s、Vm<20 cm/s和EDV<10 cm/s，椎动脉频谱形态异常；③彩色多普勒：椎动脉彩色血流束变细、流速降低和走行弯曲。单侧椎动脉狭窄患者狭窄逐渐加重时，对侧（健侧）椎动脉内径可逐渐增宽，流速增加，PI和RI降低，以增加进颅血供。所以，彩色多普勒不仅可检测单侧椎动脉痉挛或狭窄程度，还可明确对侧椎动脉是否代偿及其代偿程度，确定椎动脉受累侧及其发病的不同病因和表现形式。CDFI还能显示CSA患者是否存在椎动脉走行变异，观察椎动脉是否伴有各种类型之粥样硬化斑块形成。但是超声多普勒对CSA有一定的检出率，特别是椎动脉痉挛已缓解者就可能无阳性表现。
　　3 、 椎动脉型颈椎病的诊断要点：
　　① 曾有猝倒发作，伴有颈性眩晕；
　　② 旋颈试验阳性；
　　③ X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生；
　　④ 多伴有交感神经症状；
　　⑤ 除外眼源性、耳源性眩晕及椎动脉Ⅰ段和椎动脉Ⅲ段受压所引起的椎基底动脉供血不足。