布氏杆菌性脊柱炎的临床治疗

　　布鲁氏菌病是一种人畜共患性传染病，是由布鲁氏菌感染引起的系统性、感染性及变态反应性疾病。布氏菌性脊柱炎(brucellosis spondylitis, BS)在布鲁氏菌病的发生率为2％-65％，是其感染椎间盘及椎体组织引起的化脓性炎症。发病节段以腰椎多见，其次为胸腰段，颈椎少见，病理表现主要为椎间盘的炎性改变。其发生具有明显的地域特点，临床症状可表现为腰背部疼痛和发热。
　　1、药物治疗
　　1）药物治疗适应证和原则
　　布氏菌性脊柱炎药物治疗的适应证主要包括：①早期初治病例；②急性期不伴有神经功能受损；③脊柱局部症状较轻，而以间断性低热、盗汗、乏力、食欲不振等全身症状表现为主；④脊柱稳定性较好，破坏灶小于25px；⑤未出现椎管内脓肿、椎间盘破坏和椎旁软组织肿胀。药物治疗遵循“长期、足量、联合、多途径给药”的原则，并依据药物敏感试验结果选择合适的抗菌素，且药物治疗贯穿整个治疗过程。
　　2）药物治疗方案
　　根据世界卫生组织（WHO）第六次联合公报所制定的原则，采用四环素+链霉素或依据这一方案的同类药物替换治疗。WHO推荐的治疗方案为：多西环素200 mg/d+利福平600-900mg /d，疗程6 w；多西环素200mg/d（四环素2g/d）+链霉素1g/d，疗程多西环素（四环素）6w，链霉素2-3w。国内外学者通过研究发现此治疗方案的有效率仅为60％，且其复发率为14.4％-60％。根据我国卫生部2012年印发的《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》，我院对布鲁氏菌病合并脊柱炎患者采用的治疗方案为：多西环素200mg /d+利福平600mg/d+喹诺酮类及三代头孢菌素类药物，疗程2w。
　　2、手术治疗
　　1）手术适应证
　　布氏菌性脊柱炎的手术治疗是在非手术药物治疗的基础上进行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神经根压迫、维持并重建脊柱稳定性、缓解疼痛等。手术治疗被认为是治疗布氏菌性脊柱炎的最后选择。目前有关布氏菌性脊柱炎的手术适应证，国内外文献报道不一，一般认为其适应证主要包括：①经非手术治疗无法缓解腰背疼痛症状，或椎间盘破坏、椎间隙感染导致的顽固性腰痛；②椎管内硬膜外脓肿或炎性肉芽组织或坏死脱出的椎间盘组织压迫脊髓或神经根、马尾；③椎旁脓肿明显难以吸收的；④椎体骨破坏灶大于25px或关节突破坏影响脊柱稳定性；⑤合并病理性骨折。
　　2）手术方式
　　布氏菌性脊柱炎的手术入路有经前方入路、后方入路、前后联合入路以及前外侧入路，手术方法包括有病灶清除植骨融合及病灶清除椎间植骨融合内固定术。
　　3、微创手术治疗
　　近年来，微创手术治疗布氏菌性脊柱炎作为一种有效的治疗方法在临床上得到不断应用。微创手术主要包括经皮椎间盘切吸置管冲洗引流术和脓肿抽吸置管冲洗引流术。主要适用于：单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿，且在经过药物治疗后全身症状获得好转，但局部症状无明显缓解者。
　　4、疗效评价标准
　　临床疗效评价以“优”、“良”、“差”表示。①优：体温恢复正常、腰痛完全缓解、日常活动完全恢复，RBP阴性，X 线表现为脊柱稳定，CT 表现脓肿消失或钙化，病灶边缘轮廓清晰，骨破坏灶已修复；②良：体温恢复正常，腰痛缓解≥50％、日常活动能力恢复>50％，RBP 阴性，X 线表现为脊柱稳定或不稳定，CT 表现脓肿缩小，病灶边缘轮廓较清晰，破坏骨质有修复现象；③差：体温有波动，腰痛缓解<50％、日常活动能力恢复<50％，RBP 阴性或阳性，X线表现脊柱稳定或不稳定，CT 表现与术前比较无明显变化或改善，或者复发。