如何识别肝癌？

　　概述
　　肝癌分原发性和继发性两种，原发性肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。我们常说的肝癌多指原发性肝癌，它是我国常见恶性肿瘤之一。我国肝癌发病率居世界首位，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，目前仍是威胁我国人民身体健康的严重疾病。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为3-5：1。
　　病因及预防
　　原发性肝癌的病因至今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关：
　　1、乙型肝炎病毒(hbv)以及肝硬化：我国肝癌病例90％以上感染过hbv，肝癌病人中慢性乙型肝炎感染比对照组高10～20倍以上。有关hbv的指标愈强，发生肝癌的危险性愈高。慢性乙型肝炎与肝硬化有关，80％(60～90％)的肝癌发生在肝硬化的基础上，其中大部分是肝炎后肝硬化。
　　预防措施：母婴垂直传递以及0～5岁患乙型肝炎，可能是乙型肝炎病毒携带状态永久存在的主要原因。故在高发区和有条件的城市，新生儿和易感人群均应接种乙肝疫苗。亦应考虑到多种肝炎病毒的参与以及病毒变种等而不宜单独依赖一种措施。近年报道，丙型肝炎病毒(hcv)与100％的肝癌发病有关，今后丙型肝炎的预防将成为现实问题；此外，还需注意输血、注射、针灸、修面等乙型和丙型肝炎的传播途径。接受透析者、血友病患者、hbsag携带者的配偶、医务工作者，特别是接触血液和血液制品者亦属高危人群。
　　2、黄曲霉毒素：黄曲霉素b1(afb1)是肝脏强烈的化学致癌物，可能是人类肝癌的始动因子或促进因子，与hbv有协同致癌作用。启东高发区10％的居民食入黄曲霉毒素(来源于温湿地带的玉米与花生)要比北京居民高出10～100倍。
　　预防措施：防止粮食霉变，严格卫生管理，防止食入afb。除去或清洗霉变粮食，高发区应减少玉米、花生的摄入，提倡饮用绿茶，以阻止afb诱发肝癌。
　　3、饮水污染与肝癌关系值得重视：湖泊塘沟中有许多有机致癌促癌物，还有一种容易生长的蓝绿藻，其对肝脏的毒性作用被确定为肝癌的又一危险因素，深入研究有可能提示饮水与肝癌的奥秘。
　　预防措施：改善水质，注意饮水卫生，特别是高发区和工业污染严重的地区。农村宜饮用活水、井水，城市宜改用污染少的水源作自来水。
　　另外, 肝癌的发生还可能与寄生虫感染、某些微量元素缺乏、遗传因素和嗜酒等因素有关。
　　肝癌最常见的症状及体征
　　绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50％ 。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛，疼痛前一段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。
　　少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致。若同时伴有血压下降、休克的表现，腹腔穿刺有血性液体，则说明癌结节破裂出血严重。遇此情况需紧急抢救。若无上述伴发症状，疼痛较为局限，则表明出血位于肝包膜下。疼痛可因肿瘤生长的部位不同而有所变化，位于左叶的肿瘤，常引起中上腹疼痛；位于右叶的肿瘤，疼痛在右季肋部；肿瘤累及横隔时，疼痛放射至右肩或右背部，易被误认为肩关节炎；肿瘤位于右叶后段时，有时可引起腰痛；肿瘤位于肝实质深部者，一般很少感到疼痛。
　　有些患者由于肿瘤较大，中心发生坏死可能出现发热，类似感染。还可以出现贫血、低蛋白血症等。有时也发生一些全身代谢性改变，如低血糖、红细胞增多、高钙血症和高脂血症。
　　肝癌的症状在早期很不明显，甚至患者在患病后较长时间毫无感觉，待病情发展到一定程度才会逐步产生一些肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等症状。由于肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，这些症状往往被患者甚至某些医务人员误认为是肝炎、肝硬化的表现而延误了进一步检查，以致贻误了治疗时机。直到晚期病人出现黄疸、腹水、呕血、昏迷等才发现肝癌的情况不在少数。因此，对于既往有慢性乙型肝炎、肝硬化病史，近来有右上腹不适、食欲减退、消瘦、乏力症状者，应高度警惕肝癌的可能，尽早检查，以免延误治疗。
　　进行性肝肿大是肝癌最常见的体征，许多患者就因自己扪及上腹部肿块前就诊。部分弥漫性肝癌患者的肝癌可不肿大。癌肿位于肝右叶近隔面时，可使隔肌上抬，活动受限，肝上界上移，但肿块不易被扪及；癌肿位于有叶下段时，常可直接扪及肿块；肿块位于左叶时，可在剑突下们及肿块。触诊时肝脏质地较为坚硬，表面不光滑，有或无结节感，肝边缘较为锐利。少数较大的肿块发生液化坏死时肿块质地变软。但体格检查的结果常无特异性，很难与肝硬化时的肝脏肿大鉴别。
　　辅助检查
　　血清甲胎蛋白是诊断肝癌除病理检查外最特异的指标。甲胎蛋白是出生后很快消失的一种胎球蛋白,在成人血清中出现说明肝细胞分化不全,因此最常发生于肝细胞癌.其值＞400μg/L是肝细胞癌的典型表现,其他情况下,除一种很少见的肿瘤睾丸畸胎瘤外,甲胎蛋白很少＞400μg/L。甲胎蛋白的值较低时,其特异性较差,在肝细胞再生(如肝炎)时亦可出现.在HBV高发区,大多数肝细胞癌最终出现显著升高的甲胎蛋白水平,尽管其早期常正常；在低发区高水平的甲胎蛋白较少见。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。另外，癌胚抗原（CEA）、糖蛋白19-9（CA19-9），血清去γ-羧基凝血酶原(一种凝血酶原前体)水平升高也可作为肝癌的生化标志,但尚需更多的资料证实其临床价值。
　　腹部超声波,CT和MRI是重要的诊断方法,有时可诊断出尚无临床症状的肝癌患者。B型超声可测出1厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为筛查和早期诊断的主要手段之一。在HBV流行区对慢性乙肝病毒携带者进行超声波筛查以监测肝癌的发生。在已患有肝硬化的病例,扫描的价值不大,因为其结果很难解释。肝血管造影常可提示肿瘤的特征,如果高度怀疑肝癌,可考虑作此检查。准备手术治疗时肝血管造影还可明确肝血管的解剖结构。
　　肝活检可证实诊断,阳性率很高,特别是在超声波引导下进行肝活检阳性率更高。肝活检的危险性一般较小,但如果肿瘤大部切呈血管性或坏死性,其危险性则有所增加。
　　治疗
　　手术治疗是目前治疗肝癌最为有效的方法。早期肝癌手术切除后一年生存率达80％以上，五年生存率达50％以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。
　　动脉栓塞化疗是遇过导管向肿瘤营养血管内注入栓塞物和抗癌药使通过肿瘤的血流中断， 栓塞区域抗癌药浓度高，使肿瘤缩小或消失。是目前非手术方法中的首选方案。
　　放射治疗对原发发性肝癌有缩小癌块、缓解症状，延长生命的作用，主要适用于全身情况尚好、肝功正常、肿块局限又不能切除的病例。
　　化学药物治疗、联合化疗，目前由于肝癌对化疗不敏感，因此全身化疗不是肝癌治疗的主要手段，寻找更有效力和更合理的联合化疗方法，是今后肝癌治疗的研究课题之一。
　　肝动脉插管化疗：因为肝癌的血供90％来自肝动脉，肝动脉内灌注过化疗药物使肿瘤局部药物浓度更高，从而大大提高药物杀伤癌细胞的作用，而目全身副作用小。
　　近年来，射频消融、微波固化、超声聚焦刀、肿瘤无水乙醇注射等局部治疗手段应用越来越广泛。局部治疗安全、对病人影响小，对于小于5厘米的小肝癌甚至与手术切除疗效相当。
　　此外肝癌的治疗还有生物治疗，冷冻治疗，微波治疗，激光治疗以及肝脏移植等。