布鲁氏菌病(又称布鲁菌病,简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。
布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。
一、临床表现及分期
潜伏期一般为l-3周,平均为2周。部分病例潜伏期更长。
(一)临床表现
1、发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。
2、多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。
3、肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。
4、乏力:几乎全部病例都有此表现。
5、肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。
6、其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。
(二)临床分期
1、急性期:具有上述临床表现,病程在6个月以内。
2、慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。
二、实验室检查
(一)一般实验室检查
1、血象:白细胞计数多正常或偏低,淋巴细胞相对增多,有时可出现异常淋巴细胞,少数病例红细胞、血小板减少。
2、血沉:急性期可出现血沉加快,慢性期多正常。
(二)免疫学检查
1、平板凝集试验:虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛。
2、试管凝集试验(SAT):滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上;或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史,滴度达1∶100 ++及以上者。
3、补体结合试验(CFT):滴度1∶10 ++及以上。
4、布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s):滴度l∶400 ++及以上。
(三)病原学检查
血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高,慢性期阳性率较低。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。
1、疑似病例
符合下列标准者为疑似病例:
1.1、流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。
1.2、临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。
2、临床诊断病例
疑似病例免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。
3、确诊病例
疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。
4、隐性感染病例
有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。
(二)鉴别诊断
1、伤寒、副伤寒
伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现,而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性,伤寒杆菌培养阳性,布病特异性检查阴性。
2、风湿热
布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛,但风湿热可见风湿性结节及红斑,多合并心脏损害,而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性,布病特异性检查阴性。
3、风湿性关节炎
慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重,反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史,病变多见于大关节,关节腔积液少见,一般不发生关节畸形,常合并心脏损害,血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高,布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。
4、其他
布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别,慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。
四、治疗
(一)一般治疗
注意休息,补充营养,高热量、多维生素、易消化饮食,维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温,持续不退者可用退热剂等对症治疗。
(二)抗菌治疗
治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物,亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物(用法用量见附表)。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。
1、急性期治疗
1.1、一线药物
多西环素合用利福平或链霉素。
1.2、二线药物
不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。
1.3、难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。
1.4、隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据,建议给予治疗。
2、慢性期治疗
抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物,用法同急性期,部分病例需要2-3个疗程的治疗。
3、并发症治疗
3.1、合并睾丸炎病例抗菌治疗同上,可短期加用小剂量糖皮质激素。
3.2、合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物,并给予脱水等对症治疗。
3.3、合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例,在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物;必要时给予外科治疗。
4、特殊人群治疗
4.1、儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。
4.2、孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。
(三)中医药治疗
布鲁氏菌病属于中医湿热痹症,因其具有传染性,故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪,初期以发热或呈波状热,大汗出而热不退,恶寒,烦渴,伴全身肌肉和关节疼痛,睾丸肿痛等为主要表现;继而表现为面色萎黄,乏力,低热,自汗盗汗,心悸,腰腿酸困,关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节,耗伤肝肾等脏腑。
1、急性期:
1.1、湿热侵袭
临床表现:发热或呈波状热,午后热甚,恶寒,大汗出而热不退,烦渴,或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。
治法:清热透邪,利湿通络。
参考方药:生石膏 知母 苍术 厚朴
生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤
汉防己 杏仁 广地龙 六一散
加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰;睾丸肿痛者加川楝子、元胡。
1.2、湿浊痹阻
临床表现:发热,汗出,午后热甚,身重肢困,肌肉关节疼痛,肝脾肿大,睾丸肿痛,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或濡。
治法:利湿化浊,宣络通痹。
参考方药:独活 寄生 生薏米 汉防己
秦艽 桑枝 苍术 广地龙
赤芍 丹参 黄芩 生甘草
加减:热甚者加栀子、知母;关节痛甚者加刺五加、木瓜。
2、慢性期:
气虚络阻
临床表现:病情迁延,面色无华,气短懒言,汗出,肌肉关节困胀,舌质淡,苔白,脉沉细无力。
治法:益气化湿,养血通络。
参考方药:生黄芪 党参 苍术 茯苓
山药 当归 白芍 威灵仙
鸡血藤 生薏米 白术 甘草
加减:腰痛重加杜仲、川断、骨碎补;肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻;盗汗、五心烦热者,加生地;畏寒重者加巴戟天。
外治法:在局部疼痛部位,可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。
五、预后
急性期病例经上述规范治疗多可治愈,部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。
布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。
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