不孕的医学定义为一年未采取任何避孕措施,性生活正常而没有成功妊娠。不孕是一种常见的问题,大约影响到至少10%~15%的育龄夫妇。
一、输卵管性不孕
输卵管在女性生殖活动中起着重要的作用,不仅是运送精子、卵子的通道,也是胚胎早期发育的场所。输卵管不通或功能障碍成为女性不孕的主要原因。
1、输卵管炎症和盆腔炎症:输卵管因素造成的不孕最多见由于生殖器炎症造成,与人工流产、药物流产、放置宫内节育器、不洁流产或分娩、不洁性生活等密切相关。炎症使输卵管粘连阻塞,造成输卵管蠕动、纤毛运动受到影响,从而影响精子与卵子的相遇和运输,以致不孕。输卵管炎症由上行感染造成,也可继发于阑尾炎或其他盆腹腔炎症。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、衣原体、支原体、淋球菌等。
2、输卵管结核:生殖系统结核占不孕原因的10%左右,极易造成输卵管阻塞,也可累及卵巢、子宫内膜及宫颈。生殖器结核往往为继发性,多数是由肺结核、腹膜结核通过血行或淋巴转移至生殖器,多为双侧受累。输卵管结核占生殖器结核的85-95%,结核菌首先感染肌层或粘膜下层,然后向粘膜及浆膜层发展。感染的输卵管早期仅表现为充血、水肿,不易发觉,病情迁延发展,后期可出现粘连和渗出。粘连型表现为输卵管增厚,粗大僵直,官腔狭窄,呈串珠样改变,有干酪样坏死组织,与周围组织粘连紧密,纤毛破坏,蠕动异常。而渗出型则以渗出液为主,腹腔广泛散在粟粒样结节,输卵管肿胀、增厚,输卵管粘膜破坏严重,腹水量可达到500-800ml。
3、子宫内膜异位症:子宫内膜异位症引起不孕的原因是多方面的,对输卵管的影响是其中之一。异位的子宫内膜引起出血、粘连,使输卵管与周围组织粘连,同时异位子宫内膜产生过多前列腺素,干扰输卵管节律性蠕动,导致输卵管蠕动异常,拾卵障碍。
4、淋菌及支原体、衣原体感染:近年来支原体、衣原体感染率逐年上升。淋菌、支原体、衣原体可沿粘膜上行感染,经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至盆腔腹膜,引起宫颈粘液异常,输卵管粘膜上皮细胞损伤,输卵管内疤痕,粘连不通,输卵管伞与周围粘连、闭锁,导致不孕。
5、其他:女性输卵管绝育术后、输卵管切除术后、先天性输卵管发育不良或异常、宫外孕保守治疗后输卵管粘连不通、输卵管功能障碍(如间质部或峡部痉挛)等。
二、排卵障碍性不孕
女性正常排卵是由下丘脑-垂体-卵巢轴控制的。下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素(GnRH),作用于垂体,刺激垂体前叶促性腺细胞分泌促卵泡生成素(FSH)和促黄体生成素(LH),FSH、LH又作用于卵巢,在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇激素的分泌中起调控作用。而卵巢分泌激素又对上一级中枢起着反馈作用。因此,无论下丘脑-垂体-卵巢轴的哪一个环节出现问题,都可以导致排卵障碍,进而引发不孕。
1、下丘脑功能障碍:多发于青年女性,与精神紧张、工作压力大、突然精神刺激、过度运动、忧虑有关,另外很多年轻女性提倡节食减肥,导致神经性厌食发生,以及长期服用避孕药等均可造成下丘脑GnRH脉冲变化,导致垂体促性腺激素分泌异常,造成排卵障碍。Kallmann综合征患者表现为青春期后无性征发育,原发性闭经,为一种遗传性疾病,是以低促性腺素、性激素为主,伴有嗅觉减退或缺失。
2、垂体功能障碍:各种原因造成的垂体促性腺激素分泌低下,导致排卵障碍。如:垂体肿瘤,最常见为泌乳素微腺瘤,当肿瘤压迫垂体前叶,导致垂体前叶激素分泌紊乱。空蝶鞍综合征为先天性蝶鞍横隔缺损,脑脊液流入鞍内压迫垂体前叶。席汉氏综合征多继发于大量失血后,垂体缺血坏死,失去合成促性腺激素的能力。临床最多见为特发性高泌乳素血症,过高的PRL反馈性抑制下丘脑分泌GnRH,并减弱或阻断卵巢对GnRH的反应,不能形成排卵前的雌激素及LH峰,并抑制FSH诱导的雌激素生成及LH诱导的孕激素生成。原发性甲状腺功能低下者TRH分泌增加的同时也使PRL升高。另外,任何干扰多巴胺合成代谢重吸收,阻断多巴胺与受体结合的药都可使PRL升高,继而影响排卵,导致不孕。
3、卵巢功能障碍:下丘脑、垂体分泌促性腺激素释放激素和促性腺激素功能正常,卵巢对促性腺激素发生反应合成性激素障碍,导致无排卵。临床最常见多囊卵巢综合征(PCOS),表现为闭经或月经稀发,高雄激素血症或高雄激素表现如多毛、痤疮、肥胖,B超下卵巢一个切面卵泡数10个,无优势卵泡。近年来卵巢早衰(POF)和卵巢不敏感综合征(ROS)人群增多,表现为月经初潮年龄正常或青春期延迟,第二性征发育正常的女性在40岁以前因某种原因引起的持续性闭经、不孕不育、围绝经期症状,并伴有雌激素降低,FSH和LH升高为特征的一种疾病,前者卵巢萎缩,基本无卵泡,而后者卵巢外观正常,有多个始基卵泡及初级卵泡。一些轻度的卵巢性排卵障碍,如:卵泡发育不良、黄体功能不全、黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)等也是导致不孕的原因。卵泡发育不良为卵泡直径明显小于正常周期卵泡,张力欠佳,生长慢,发育至一定程度即停止,排卵前卵泡最大径线多为12-15mm,此时排出的未成熟卵子没有受孕能力。黄体功能不全是指黄体分泌的雌、孕激素不足,子宫内膜的分泌性变化不充分,导致黄体期出血、孕卵着床障碍。LUFS卵巢有卵泡发育成优势卵泡,但排卵期后颗粒细胞发生黄素化而卵泡未破裂,给人造成排卵的假相。卵巢炎及卵巢肿瘤等亦可导致卵巢排卵功能障碍。另外一些染色体异常,如:特纳综合征、单纯性腺发育不全通常以原发性闭经和不孕为主要症状。
三、免疫性不孕
免疫性不孕是指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常,但有抗生育免疫证据存在。发生最多的为抗精子免疫。当女性生殖道炎症或损伤时,精子抗原进入女性生殖道会发生局部和全身的免疫反应,干扰精子的获能及顶体反应,还影响精子穿透卵子透明带,引起不孕。20世纪50年代有研究表明,无排卵的发生与抗卵巢抗体有关,卵巢内闭锁卵泡增多,生长卵泡、成熟卵泡减少。此外,某种情况下有抗透明带抗体的产生,阻碍精子与透明带结合;抗子宫内膜抗体造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能损害,影响到受精卵着床与胚囊发育。
四、其他原因的不孕
宫颈性不孕主要分为两部分,一方面是宫颈的生理解剖和位置的异常,如先天性的宫颈闭锁或狭窄,由于宫腔操作或感染等引起的宫颈粘连或狭窄,又如子宫过度曲屈造成精子不易进入宫颈管等。另一方面是宫颈粘液的异常,比如排卵期宫颈粘液分泌过少或性质异常,其中包括宫颈急慢性炎症造成的分泌物中吞噬细胞和炎性细胞增多,大量吞噬杀伤精子;支原体、衣原体感染造成的宫颈粘液PH值及葡萄糖含量异常;应用克罗米芬等药物后宫颈粘液性状的改变;宫颈粘液抗精子抗体阳性等。
临床上仍有一些患者,经过各项检查,证实卵泡发育正常、排卵正常、激素水平无明显异常、输卵管检查通畅、抗体及染色体检查均无异常,爱人精液正常,但仍不能受孕。此种不明原因的不孕不超过不孕症患者的5%。有研究表明,此种人群不孕原因可能与精神因素、环境因素、心情、压力等有关,可试图通过心理辅导、受孕辅导以及辅助生殖技术帮助受孕。