对慢阻肺（COPD）的认识与中医治疗经验

　　一、流行病学
　　慢阻肺（COPD）是严重危害人民健康的疾病，据统计当前在全世界人群中发病率大约在 6-10％左右，在欧洲，40-69 岁人群 COPD 的发病率为 9.1％。在美国国家健康调查发现 25 岁以上人口 COPD 发病率 6％[24]。在亚洲地区，日本 2001 年的流行病学调查表明，40 岁以上人群中 COPD 发病率为 8.5％[25]。2005 年广东省的调查显示，COPD 总患病率为 9.4％[27]；上海地区老年人 COPD 患病率为 12.11％[28]。最新的流行病学调查显示在我国 40 岁以上人群的 COPD 发病率高达 8.3％]。在病死率方面，在美国每年有 10 万 COPD 患者死亡，占美国死亡原因的第 4 位。在欧洲 COPD 与哮喘、肺炎是第三位死亡原因。在中国，2005年呼吸系统疾病（主要是 COPD）占城市居民主要死亡构成中占 12.6％，居第 4位；在农村占 23.5％居第 1 位。预计到 2020 年，全球 COPD 病死率将从 1990 年的第 4 位上升到第 3 位，预计 2020 年 COPD 将成为世界第 5 大经济负担的疾病。近年来，COPD 的发病率与死亡率在全球上呈上升趋势，随着老龄化社会的到来，COPD 的防治已成为全世界广泛关注的公共卫生问题。
　　二、COPD定义
　　根据我国2007年诊断治疗指南， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，疾病主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应……COPD发病与慢性支气管炎肺气肿密切相关
　　三、临床表现：慢性咳嗽咳痰 ，活动后气短是其主要特征，也有患者无明显咳嗽，仅有胸闷活动后气短者。
　　（1）慢性咳嗽，病人常有慢性咳嗽，早晨较重或整日均有咳嗽，反复发作
　　（2）咳痰：通常咳少量黏液性泡沫样痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，并有脓性痰。
　　（3）活动后气短或呼吸困难：是 COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
　　（4）喘息和胸闷：胸部紧闷感通常于劳力后发生。重度患者常有喘息
　　（5）全身性症状：较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
　　四、中医认识
　　COPD 多属于中医学的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”、等范畴。对COPD 病因病机的认识认为多为慢性支气管炎、肺气肿等疾病迁延不愈，脾阳虚， 痰湿内蕴，肺气郁闭，成为发病的基础。日久导致肺虚，肺卫不固，外邪六淫，饮食不当，情志失调，劳倦过度等反复乘袭，诱使病情发作，呈进行性加重。最终导致多脏腑功能失调，肺、脾、肾、心功能失调。《丹溪心法？咳嗽》篇：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟为慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症状迁延不愈，瘀血碍气而病。”明确指出痰瘀伏肺、肺气郁闭是本病的基本病机。由此可见，痰、瘀、脏虚是 COPD 主要病理因素，也是本病缠绵迁延，反复发作，经久不愈的根本原因。我们认为，COPD 稳定期以气虚为主，肺气虚是发生的内在因素。痰、瘀是病程中重要的病理产物和致病因素。《症因脉治？喘证论》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作也”。肺气亏虚，无力推动津液的运行输布，津液停聚，则生痰饮水湿；脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰，上注于肺，引发咳嗽、咳痰。故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肾脏主一身之阳气，具有温化水湿之功，肾阳虚衰，无力化气行水，而聚水成痰。陈修园《医学从众录》曰：“痰之本，水也，源于肾；痰之功，湿也，主于脾；痰之行；气也；贮于肺。”痰湿壅阻，气机失调，致气滞、气逆；又因气血互根互生，气滞则血瘀，痰浊阻滞，碍血运行，亦致血瘀。
　　稳定期的病理因素以气虚为主，初期病位在肺，后期病位在肺和肾。肺虚日久，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾气虚；病情反复发作，迁延不愈，由肺及肾，母病及子，肾气必虚，肾失摄纳，而致肺肾气虚，最终肺脾肾俱虚。
　　本病多属本虚标实，病情复杂，病势缠绵，病程长久。其中稳定期时主要表现为本虚，病位主要在肺、脾、肾。对于 COPD 的治疗，历代医家强调急性发作期祛邪以治标，稳定期扶正补虚以治本。根据我们多年的临床经验，提出了急、缓、虚、实四纲八证的辩证思路。即疾病分为急性加重期、和缓解期，辩证又分虚症和实症，风寒袭肺外寒内饮、肺热犯肺 痰热壅肺证、痰湿内蕴，痰浊阻肺证、肺气虚证，肺脾气虚证、肺肾两虚证。肺脾肾虚证，肺肾阴虚证；并自拟补肾健脾益肺方。我们主张治疗以补肺益肾健脾、纳气平喘为法，同时兼以化痰止咳平喘，通过补益肺气，温补脾肾，活血化淤，燥湿化痰，等方法治疗 COPD 缓解期患者，在改善临床症状阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量和降低病死率。减少感冒次数，阻抑炎性介质的释放与合成，提高机体免疫力和生活质量有良好的效果，体现了中医药整体治疗的优势。近年来，随着对COPD进一步研究，中医药在治疗COPD中取得深入的进展，在临床上的优势越来越明显。主要体现在急性加重期采用中西医结合治疗，可以显著提高疗效，明显缩短病程，；
　　五、中医治疗：
　　根据我们的临床经验，将慢阻肺分为两类八个症型，并遵循以急缓为则虚实为纲，急则治标缓则治本的原则取得了满意的临床效果。并形成了有效的方剂，运用此方观察对 COPD 缓解期患者肺通气功能的影响，通过临床观察明显提高肺功能且治疗组的改善患者生活质量。
　　1、急性发作期（虚实夹杂）
　　风寒袭肺  外寒内饮证  麻黄汤、小青龙汤、华盖散 加减
　　肺热犯肺  痰热壅肺证  麻杏石甘汤、桑白皮汤 加减
　　痰湿内蕴，痰浊阻肺证、  二陈汤、三子养亲汤  苏子降气汤加减
　　2、稳定期（虚证为主）
　　肺气虚证    玉屏风散
　　肺脾气虚证、补中益气汤
　　肺肾两虚证。玉屏风与六味地黄、金贵肾气丸加减
　　肺脾肾虚证   补中益气、参苓白术、金匮肾气加减。
　　肺肾阴虚证； 七味都气丸、养阴清肺丸加减。
　　通过多年的临床实践我们对COPD进行了多年临床观察，形成了自己的方剂补肾健脾益肺方，主要也在补肾健脾补肺的基础上，针对每个病人的具体情况和症型进行辨证治疗，取得了良好的疗效。
　　3、稳定期方剂：
　　生黄芪  太子参   熟地黄 山萸肉    补骨脂 山药 黄精  茯苓 陈皮 半夏  桑白皮 杏仁 炙批把叶 浙贝母 白果 地龙 紫河车 等。
　　其中：痰湿者；加 陈皮、半夏、茯苓、白术 薏仁、厚朴等
　　肺热者：加 黄芩、连翘、鱼腥草、生石膏、虎杖等。
　　阳虚者：加补骨脂、淫羊藿、巴戟天等
　　阴虚者：加北沙参 、麦冬、石斛等
　　另外，COPD患者要注意综合治疗，比如，目前采取：教育与管理；控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；吸入药物治疗如：舒利迭、信必可、异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂等；氧疗；肺功能较差，缺氧者，可小流量间断吸氧，坚持康复治疗及外科手术等。
　　目前临床上已形成了COPD中西结合特色的治疗方案，取得较好的临床疗效，为COPD的治疗展示了良好的前景。