注射加肛管紧缩术治疗效果好吗

　　20年来，我们在采用消痔灵直肠内外注射、直肠内瘢痕固定的基础上，加用肛管紧缩术治疗完全性直肠脱垂，取得了较好的效果，现报道如下。
　　一、资料与方法
　　1、一般资料： 本组67例患者中，其中男16例、女51例，年龄12～18岁；病史3～63y；女性患者生育次数2～12胎，其中5胎以上33例。按1975年全国肛肠会议制定标准，67例患者均为Ⅲ°直肠脱垂。脱出长度10～17厘米。全部病例均有不同程度的肛门松弛，收缩无力。其中肛门松弛自然状态下达两指者（直径100px）64例，三指者（直径150px）3例；肛门检查均有黏膜外翻。肛管直肠测压提示，肛管括约功能均为重度下降。病程中3例曾经腹折叠术治疗，13例经单纯注射疗法。
　　2、手术方法：腰俞麻醉完成后，取截石位，常规消毒皮肤及肛管、直肠，铺置无菌巾，分3步进行手术：①直肠黏膜下注射及缝扎法：嘱患者用力努责使直肠脱出，或用鼠齿钳将直肠由肛门完全拉出，用5ml注射器抽吸0.5％普鲁卡因与消痔灵液混合成1：1液，接上7号心内注射针在3、6、9、12点方位进行直肠黏膜下双向柱状注射，每柱注药5~8ml，每柱之间根据情况给予点状补充注射。注射后在脱出的直肠远端用长直钳于3、9、12点处纵行钳夹直肠黏膜8~250px，用“0”号肠线在长直钳下基底部间断“∪”字缝扎3~5针，以缩窄直肠，并使其术后产生柱状瘢痕，加强注射后直肠的柱状支撑作用。②肛外直肠周围高位间隙注射：在柱状缝扎后将直肠送回肛内，若因组织肿胀不易送回时，可用棉垫包裹，双手挤压，一方面使注射的药液均匀散布于黏膜下组织，一方面可使直肠充血的状况得以改善，直肠回纳后，用10％硫柳汞或碘伏消毒肛管和肛周皮肤，再将前述之1：1消痔灵液于两侧骨盆直肠间隙和直肠后深间隙各注射10ml，注射时需要食指伸入肛内进行引导，以免刺入肠壁造成坏死发生肠瘘。③肛尾三角闭合术[3]：肛周皮肤用10％硫柳汞或碘伏消毒肛管和肛周皮肤，按术前测算肛门松弛的程度决定缩小的范围，一般二横指（直径100px）要缩小肛门1/2，三横指者（直径150px）缩小肛门2/3。也可用鼠齿钳夹住肛门缘3、9点皮肤对拉，钳夹的前方能容一横指（直径50px）通过，后方即为要缩小的皮瓣范围。截石位自肛门两侧距肛缘1厘米至尾骨之间作一“∨”字形切口，其边长约5厘米，皮下用剪刀由远端向肛缘行浅部游离皮瓣并分离出外括约肌皮下部和浅部，此时可见其松弛，肛尾三角夹角增大。用4号丝线将皮下部和浅部肌肉纵形间断缝合3~4针，使夹角变小并紧贴肛管。然后用碘伏湿敷创面，再用盐水仔细冲洗并注意止血后，用4号丝线或可吸收缝线缝合“∨”字形皮肤切口。待缝至肛缘时，再于齿线向下与原切口作一“∧”字切口，只切至皮下，最后将“∨”“∧”两个切口会合成一梭形，然后继续由外向内缝合，直至切口顶端。待缝合后的肛管仅可最多容一横指（直径50px）通过即可，肛管内放一油纱条或橡胶管引流，肛门外用塔形纱布盖护，并用人字胶布固定。若用橡胶管引流者，外端可接无菌引流袋。
　　二、结果
　　按照国家中医药行业中医病证诊断疗效标准评定结果[4]，67例患者中痊愈64例；好转2例；无效1例。术后无脱出、肛周潮湿、肠瘘、狭窄、出血、尿潴留、性功能减退，便嵌塞者56例（79％）；尿潴留8例（12％），经留置尿管一周后症状消失；排便堵塞感4例（6％）；术后肛管紧缩处伤口有感染，经及时拆线、换药而愈者2例（3％）。患者住院时间15～37d，平均20d。
　　三、讨论
　　单一注射早期复发的原因分析  完全性直肠脱垂采用单一的注射方法治疗近期虽有疗效，但远期疗效欠佳。有的甚至短期内即黏膜外翻症状如初。这主要由于增厚的直肠黏膜在腔内仍易下脱、折叠、直至外翻脱出；直肠黏膜注射后，并没有改变直肠会阴曲的角度，导致承托直肠的能力未得到彻底加强；术后患者松弛的肛尾三角没有得到有效闭合，肛管收缩功能减弱，致使肛管仍处于“洞开”状态，造成容易复发。
　　我们的经验  术中加用黏膜层纵形柱状缝合，采用缩窄直肠肠腔并使之产生柱状瘢痕，可较长时间起着柱状支撑作用防止黏膜折叠下脱；我们在直肠后间隙用硬化剂消痔灵注射的基础上，又对肛管进行紧缩，并在肛管后方皮下闭合肛尾三角，使外括约肌夹角变小并紧贴肠壁，以恢复直肠会阴曲度，增加直肠的承托能力，增强肛管括约功能。为了保证修补后的括约肌在短期内不在排便时撕裂，我们将肛管皮肤也一起做了修补，从而也加强肛管局部的张力，保证了肛管紧缩术后的疗效。对直肠周围注射的部位要准确，药物的剂量要足够。我们的体会是两侧的骨盆直肠间隙及直肠后间隙注射时应呈扇形、多角度，注射后用食指在直肠腔内按摩注射的部位，使注射的药物均匀散开，尤其对直肠后间隙的注射剂量要足够，必要时可注射15ml，以使直肠与骶曲粘连致密。
　　此外，术前做好肠道准备，术后积极预防感染，若遇感染应及时拆除表面缝线，使其引流充分，避免波及肌层，本组感染的2例均治愈即与处理得当有关。