中西医结合治疗葡萄膜炎的研究现状与展望

　　葡萄膜炎的中西医结合研究现状及展望
　　葡萄膜炎是一类常见的重要致盲眼病， 其病因十分复杂， 可由细菌、病毒、真菌和寄生虫等多种病原体感染以及自身免疫、风湿性疾病、外伤和肿瘤等多种原因引起， 且种类繁多，青壮年患病比例较高，并且往往反复发作，由于葡萄膜炎发病原因及机制尚不完全清楚，目前缺乏理想的预防及治疗方法，所以开展对葡萄膜炎的临床研究具有重大意义。
　　1、流行病学研究
　　目前使用最广泛的葡萄膜炎分类方法是国际葡萄膜炎研究组于1987 年制定的解剖位置分类方法，广东中山眼科中心依此结合病因分类方法对1996 年1 月至2001 年12 月前来葡萄膜炎专科就诊的1 214 例患者的病历进行了统计分析，得出一些结论，有助于我们了解我国葡萄膜炎的发病情况。根据他们的研究，按解剖位置方法分类， 葡萄膜炎的临床类型以前葡萄膜炎最多， 占44。98％ ， 以下依次为全葡萄膜炎， 占43。66％ ， 中间葡萄膜炎占6。43％ 、后葡萄膜炎 占4。94％ ，而这些患者中Behcet 病和Vogt-小柳原田综合征所致的全葡萄膜炎相对较多。全葡萄膜炎中最常见的类型为Behcet 病占41。13％ ， 在1 214 例患者中占17。85％ ， 明显高于以往报道的4。7％ ，说明我国Behcet  病的发病可能与日本、意大利等国相似， 都有升高的趋势。与欧美国家相比，欧美全葡萄膜炎的病因和类型与我国显著不同，Behcet 病和Vogt-小柳原田综合征很少见， 而发生最多的类型为类肉瘤病， 而我国类肉瘤病却很少， 且表现为前葡萄膜炎。我国统计的后葡萄膜炎病例均为特发性患者， 而欧美国家报道多以弓形体感染为多， 这种差异可能与欧美人群喜爱养猫、狗等宠物从而易于发生人畜间交叉感染有关。统计结果显示， 去除病毒和人工晶状体引起的葡萄膜炎多发于老年人以外， 绝大多数类型葡萄膜炎易发生于20～ 50 岁之间的青壮年， 其中Behcet 病和关节强直性关节炎伴发的前葡萄膜炎这一年龄分布特征尤为明显， 青壮年患者比例分别达90。37％ 和84。44％ ， 而幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎患者平均发病年龄只有10。94 岁，统计结果显示， 葡萄膜炎的性别比例为男性患者稍多于女性， 但具体类型有不同的规律。
　　2、免疫学机制研究
　　葡萄膜炎与免疫有着密切的关系，从某种意义上说，它是一种自身免疫性疾病或者至少是一种有自身免疫反应参与的疾病。动物实验已证明，在葡萄膜内可诱发由Gell 所描述的Ⅰ～ Ⅳ型中的任何一型变态反应目前葡萄膜炎自身免疫学说及其有关研究已成为眼科免疫学领域中最活跃的课题，一般认为与之有关的抗原有三种：①葡萄膜组织抗原，主要是色素细胞内的一种成分，而不是色素本身；②晶体抗原，主要为α、β、γ三种晶体蛋白，此外囊膜成分、上皮物质，细胞内及细胞膜的酶等，因各种原因大量进入房水而致病；③视网膜可溶性抗原（即S-抗原），它可能是视网膜粘合蛋白的一个亚单位。可诱发出与人类中间葡萄膜炎相似的实验性自身免疫性葡萄膜炎；④免疫复合物（IC）和人类白细胞抗原（HLA），在不同类型的患者血清、房水中可测出IC，很多色素膜炎伴有不同的特异性HLA抗原，与免疫调节　紊乱有关。
　　3中西医结合治疗研究
　　广义的讲，葡萄膜炎是指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症，它是一类疾病，而不是一种疾病。从炎症累及的解剖位置、病因和类型、伴有的全身疾病、受累组织及后果和疾病谱来看，葡萄膜炎是一类病因非常复杂、种类非常繁多的疾病。上述的复杂性和多样性即决定了葡萄膜炎治疗方案的多样性和非一致性。目前，葡萄膜炎的西医治疗主要使用抗炎剂和免疫抑制剂。抗炎药物主要有两类，一类为非甾体消炎药，另一类为糖皮质激素。免疫抑制剂有很多类型，如环磷酰胺、本丁酸氮芥、环孢素A等，这些药物的作用机制、适应证、毒副作用等均有很大差异，因此葡萄膜炎西医诊治中存在治疗格式化，用药大包围化的问题，造成药物浪费和严重副作用。据此一些西医界的有识之士提出个体化的治疗方案，即根据患者所患葡萄膜炎的类型、炎症的部位、性质和严重程度、患者的年龄、性别、体质、基础疾病、经济因素等自身情况来制定一个适合患者的治疗方案，但临床操作尚存在一定困难，仍避免不了并发症及激素依赖等副作用，临床应用受到限制。
　　中医学虽无葡萄膜炎的病名记载，但从其临床表现分析与中医学文献记载的瞳神紧小、瞳神干缺、云雾移睛眼病相似，中医治疗此病已有数千年的临床实践，近十年来，许多医生以中医药为主采用中西医结合的方法治疗本病取得了较好的疗效，并通过大量临床和实验证明临床疗效明显优于单独采用西药治疗，所以有很大的发扬价值。我们对近些年来中医学对葡萄膜炎的研究整理后发现，虽然各路医家百家争鸣，各有学说，但纵观诸家研究，可总结出多数医家将其辨证分型为以下几种:肝胆热盛型、湿热蕴蒸型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型，部分医家还有以湿热挟风、肺脾气虚和脾肾阳虚等辨证论治的，因葡萄膜炎病情复杂，症状多端，实际临床时往往各种证型互见，各有偏重、虚实夹杂，但总不出以上几种证型。临床治疗也是以清利肝胆、利湿清热、行气活血、滋补肝肾和健脾益肾兼用，所用处方药物皆在此范围内，依各人临床经验筛选。具体来说，肝胆热盛型多用龙胆泻肝汤加减，药用胆草、黄柏、黄芩、青皮、柴胡、川牛膝、木通等或加其他清热解毒凉血之品，如生石膏、金银花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、赤芍、丹皮、蒲公英、水牛角等;湿热型用三仁汤加减，药用猪苓、茯苓、苍术、黄连、黄柏、泽泻等；肝肾不足型用加减驻景丸加减，药用菊花、丹皮、生地、石斛、玄参等；气滞血瘀型用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、生地、川芎、赤芍、当归、丹参、茺蔚子等；对湿热挟风者，可加用栀子、淡豆豉、桑叶、赤芍、白芍、荆芥、防风、夏枯草、青皮、蔓荆子等，肺脾气虚和脾肾阳虚可加用桑白皮、牛蒡子、蔓荆子、黄芪、五味子、山药、补骨脂、茯苓、芡实、莲子肉等，临床使用药物多达百种。
　　也有部分医家探讨按照客观的西医指标分类治疗，以量化和规范中医治疗，如吴连玺[ 14根据患者免疫机能测定结果选用具有免疫促进或免疫抑制作用的中药对患者分三类治疗。体液免疫正常、细胞免疫低下型:用具有免疫促进作用的中药，如扶正固本、养阴益气、清热解毒之品。基本方:黄芪、党参、白术、茯苓、银花、连翘、蒲公英、地丁、土茯苓、车前子;细胞免疫正常、体液免疫升高，或二者均增高型:用具有免疫抑制作用的中药，如活血化瘀、苦寒解毒之剂。基本方:当归、丹参、赤芍、桃仁、红花、苦参、黄芩、银花、连翘、川连、甘草、土茯苓、车前子;细胞免疫低下、体液免疫升高的不平衡型:用具有双向调节作用的中药。基本方:党参、黄芪、甘草、茯苓、当归、白芍、柴胡、红花、连翘、土茯苓、车前子。治疗40 例47 只眼，配合扩瞳与激素药点眼，平均治疗37。 6 天，治愈36例(90 ％) ，有效3 例，无效1 例。临床可参考。
　　4、讨  论
　　葡萄膜炎是一种十分多见的致盲眼病，据西方国家统计，约10％的盲目是由葡萄膜炎所致，在致盲眼病中占第3~7位，由于它多发生于青壮年人，且不少失明是不可逆的，因此在致盲眼病中占据重要地位；葡萄膜炎又是在治疗中相当棘手的眼病，它与众多全身性自身免疫性疾病密切相关，病人难以发现，医生治疗复杂，西药治疗困难。中医眼科历史悠久，科研起步早，早在60年代卫生部就将白内障针拨术作为我国中医中药的第一项科研成果，几十年来，广大中医，中西医结合以及西医眼科工作者都很重视中医眼科学科研研究，认为这是中医眼科走向现代化的必由之路，目前中医眼科科研广泛涉及角膜病、白内障、青光眼及其它眼底病，如何在葡萄膜炎这样的疑难病的临床诊断治疗上加强科研研究，以探讨各种方法的治疗机理，探索出一套完整的、行之有效的中西医结合诊疗体系，从而便于推广应用，以更好地指导临床实践，亟待中西医有识之士进行。