肝癌在我国发病率高，危害性大。尽管手术治疗（包括肝移植术和肝切除术）常可获得较好的疗效，但由于患者肝硬化程度重、肿瘤位置居中、伴随病多等原因，加之手术治疗并发症多、费用高等因素，能够或愿意接受手术治疗者仅占20％左右。进一步提升非手术治疗手段的疗效，让更多患者通过微创治疗方式获得满意的治疗效果，并能够最大程度地维护肝功能储备和生活质量，降低医疗成本，无疑是未来肝癌临床最重要的发展方向之一。近十年来，以射频消融（radiofrequency ablation, RFA）为代表的局部治疗方式有了长足的发展，取得了满意的疗效，逐渐成为了肝癌特别是早期肝癌治疗的主流方式，在一定程度上改变了肝癌治疗的模式。但是，与RFA治疗的生存疗效和社会效益相比，我国医患双方对其认识和接受程度尚待进一步提高。本文谨对我国肝癌RFA十年来的工作进行总结，对现状进行分析，对未来作一展望，旨在进一步提升这项工作在我国的科学应用水平。
1. 历史回顾
Rossi和McGahan等首先将RFA用于肝脏局部热毁损的动物实验研究，并大胆预测对于直径＜2 cm且无法手术切除的小肝癌，可以施行RFA治疗。1992年，McGahan等以单极射频针在B超引导下经皮穿刺猪肝脏进行试验，5周后，通过B超及剖腹检查结果均发现，单次RFA所致肝组织完全坏死范围为1 cm×2 cm，且未发现任何并发症，从而为RFA的临床应用提供了可靠的依据。Rossi等首先报道将RFA成功用于临床肝癌的治疗。此后，RFA逐渐成为肝癌常用的局部治疗手段之一。
国内应用RFA治疗肝癌始于90年代末，十年发展历程大致可分为三个阶段。第一个阶段为1999年至2003年，是“摸着石头过河”的探索阶段。工作开展之初，医师对这一技术的安全性和疗效缺乏充分的了解，对适应证的选择倾向于谨慎，通常是选择较晚期、失去手术机会的肝癌。在探索中发现问题，在解决问题的过程中提升认识。通过本阶段的探索，医师对技术要领、适应证、并发症的预防和处理等重要问题有了较为全面的认识，为进一步较广泛地开展奠定了基础。本阶段，肝癌手术治疗“一统天下”的治疗格局并未发生显着的变化。第二阶段为2003年至2007年，此阶段呈现出“万类霜天竞自由”的特点。随着国内有关单位RFA治疗肝癌经验的不断积累，RFA的安全性和疗效进一步提高，即使对于一些既往认为不适宜行经皮RFA的肝癌病例，如肝顶部肝癌，通过单肺通气的办法，也能够安全有效地施行经皮RFA。因而，RFA的优点被逐步认识和接受。与此同时，医师的自信心开始建立，选择适应证趋于理性和优化，医师开始谨慎地将RFA与其它治疗方式进行比较。本阶段标志性的变化表现在两方面：① RFA在肝癌综合治疗中的地位明显提升，其作为主流性治疗的潜质得到了一定程度的发挥，手术治疗“一统天下”的格局有所转变。② RFA在局部治疗家族中的地位明显提升。国外多个临床随机试验结果均证实，综合考虑安全性、有效性等方面因素，RFA优于微波消融、亚氦冷冻消融、无水酒精注射等方法，是首选的肝癌局部治疗手段。这在美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝癌临床实践指南V.1.2004版至V.1.2006版相关章节的变化中也有充分的体现。V.1.2004版及V.1.2005版中各消融术的排序为无水酒精注射、冷冻疗法和RFA；而V.1.2006版中各消融术的排序已变为：RFA、无水酒精注射和冷冻疗法。第三阶段为2007年至2010年，此阶段可以将RFA的发展形容为“欲与天公试比高”。本阶段的特征表现为RFA作为治愈性措施的潜质日益凸显。手术治疗“一统天下”的格局明显转变，对于可切除性肝癌，RFA与手术治疗已呈“并驾齐驱”之势。对于不可切除性肝癌，尤其是肿瘤位于肝脏外周区域的肝癌，医师更加注重采用个体化的RFA治疗方案。对于复发性肝癌RFA亦有不错的用武之地。此外，一些既往被认为是RFA禁忌的大肝癌，通过RFA亦获得了满意的远期治疗效果。美国NCCN肝癌临床实践指南V.1.2010版显示，对于有可能切除的肿瘤，既可以选择手术切除，也可以选择消融治疗。
2. 现状分析
治疗的十年发展历程，是与传统的肝癌治疗手段相互借鉴、联合应用和理念整合的过程，是安全性和疗效不断提升的过程。期间，医师在术前、术中和术后三个环节、十余个节点上做了大量的创新性工作，获得了系统性的成果和体系性的推进。主要的阶段性成就包括：对手术适应证的选择更加理性和科学；采用了CT引导等更加精准的引导手段和气管插管控制呼吸的辅助措施，使RFA针的穿刺和布针的效率和准确性有了进一步提高，同时，全身麻醉措施消除了患者治疗时的疼痛，大大提高了患者的依从性和耐受性；与腹腔镜技术、开腹手术、经动脉介入栓塞、无水酒精注射、药物置入等措施联合应用；术后随访路径的优化，特别是在疗效判定方面，提出了病理性完全消融的理念；在进一步提升疗效方面，强调了重复RFA策略的应用；将RFA作为主要治疗手段救治巨大肝癌自发性破裂出血；RFA针和发生仪等专项设备的功能也有了明显的改良；等等。
上述多方面的努力，使RFA治疗肝癌的安全性和疗效有了明显的提升，RFA作为治愈性手段的潜质正在日益凸显，逐渐成为继肝移植术和肝切除术之后的又一个治愈性治疗方式。大量的研究结果表明，对于早期肝癌，以RFA为主的微创治疗方案可获得与肝切除术甚至肝移植术相似的远期疗效；对于晚期肝癌，也有较好的疗效；还可作为肝癌患者等待肝移植时的过渡性治疗措施；作为复发性肝癌的补救性措施；另外，对于病灶不多的转移性肝癌，也有很好的控制性疗效。
近几个月来陆续发表的几篇文章，更充分地显示了RFA治疗肝癌的治愈性潜质和多方面的价值。日本学者Kagawa等研究了2000年至2005年间收治的早期肝癌患者117例，其中，62例纳入局部治疗组，患者的主要治疗方式是RFA+介入栓塞治疗，另外55例纳入肝切除组，患者的主要治疗方式是肝切除术。两组的中位随访月数分别为50个月和49个月。结果表明，两组患者的年龄、肝功能和癌灶等情况基本相同；局部治疗组的1年、3年和5年生存率分别为100％, 94.8％和 64.6％ ，肝切除组患者的1年、3年和5年生存率分别为 92.5％, 82.7％和76.9％，两组相比结果无统计学差异。结果提示，RFA+介入栓塞治疗的疗效与肝切除术相同。韩国学者Kim等回顾性研究了121例生存期超过5年的肝癌患者的资料。其中61例接受了RFA治疗，而60例接受了肝切除术。对比两组患者的资料显示，尽管RFA治疗组的复发时间早于肝切除术组，复发的次数也多于肝切除术组，但两组的生存期并无显着统计学差异。提示RFA治疗的远期疗效与肝切除术无明显差异。香港玛丽医院的Cheung等回顾性研究了19例多灶性肝癌患者接受肝切除术+RFA治疗后的资料，并与54例只接受肝切除术的多灶性肝癌患者做比较。结果表明，两组患者的年龄、肝功能和癌灶等情况基本相同；联合治疗组中，癌灶累及两肝叶的患者数量明显多于肝切除术组（73.6％比5.5％，P=0.04），接受半肝切除的患者数量明显少于肝切除术组（（32％比65％, P = 0.012）），手术失血量、手术时间和住院时间均低于切除术组；两组患者的病死率和总生存率无明显统计学差异。结果提示，RFA联合肝切除术可明显地降低手术创伤，拓宽多灶性肝癌行肝切除术的适应证，可取得与大范围、高风险的肝切除相同的远期疗效。加拿大英属哥伦比亚大学的Schumacher等回顾性分析了1996年至2006年收治的247例不适合肝移植的肝癌患者的临床资料。治疗方法包括肝切除术、RFA、无水酒精注射、经动脉介入栓塞、化学治疗、医学观察六种。结果显示，全组患者的平均生存时间为77个月；以初次治疗手段分组，可见，肝切除术组（93个月）、RFA组（66.2个月）和无水酒精注射组（81个月）的平均生存时间明显高于经动脉介入栓塞组（47个月）、化学治疗组（25个月）和观察治疗组（31个月）。以初步治疗后局部肿瘤生长的补救性治疗手段分组，可见，肝切除组的平均生存时间为54个月，RFA组为102个月，无水酒精注射组为65个月，经动脉介入栓塞组为89个月，化学治疗为47个月。结果提示，RFA治疗无论作为初次治疗手段，还是作为初次治疗后局部肿瘤生长的补救措施，都可起到与肝切除术相似的疗效。
3.展望未来
展望未来，可以预见RFA在肝癌综合治疗中的地位和作用将会越来越重要。其理由主要有三：首先，RFA深得医患之心。与其他治疗手段相比，在取得相同疗效的情况下，RFA具有创伤小、患者生活质量高、并发症少以及费用易控等优点；其次，RFA与国家的战略不谋而合。当前，国家的医疗战略已逐渐趋向于医疗重点前移的态势，更加重视肝癌的早期诊断和个体化治疗，从而最大限度地节约医疗成本和资源。第三，RFA的基础研究蓬勃发展，对RFA的临床应用起到了有力的助推作用。已有大量基础和临床实验研究结果证实，单次RFA可提升抗肿瘤免疫应答反应但这种反应的持续时间较短，难以达到预期的抗肿瘤免疫治疗效果。基于近十年来积累的重复RFA治疗肝癌获得满意疗效的临床资料，及其对存在免疫机制的提示，结合肿瘤特异性免疫应答的现代理论，并受肿瘤疫苗相关研究成果的启发，在单次RFA可激发一过性肿瘤特异性免疫应答的研究基础上，一定时间内反复RFA可能会成为放大或增强抗肿瘤免疫治疗效果的有效途径之一。
