射频消融的适应证和禁忌证

　　确诊心律失常的病因后，是否先要用药物治疗，效果不好，才考虑射频消融？
　　不一定，这取决于是哪一种心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室结双径路，药物治疗效果不佳，作用无法长期维持，且不可能终身服药。若心动过速发作两次以上，且患者症状明显就可以考虑行射频消融了。如果是阵发性房颤，一般主张先服用一种抗心律失常药物，如果没效，就可以做射频消融。但最近也有多个临床研究发现，目前没有特别有效而安全的抗心律失常药物治疗房颤。对于阵发性房颤，可以不尝试抗心律失常药物治疗，直接采用射频消融治疗。
　　此外，房速、房扑直接采取导管射频消融治疗，也能获得非常好的疗效。因经导管消融技术较成熟、成功率高，对于房速和房扑经消融的成功率都在95％以上。
　　进行射频消融，对患者的年龄和病情是否有要求？
　　首先，患者的病情要符合行导管消融治疗的指征，即患有上述快速性心律失常，经医生诊断需要进行消融的。至于说个体的条件限制，也是因人、因病而异，需个体化处理。
　　心律失常能不能做射频消融，第一看疾病是否反复发作，第二看有没有另外一个基础疾病会影响患者的预期寿命。如果预期寿命不超过一年，那目前较普遍的共识是不做射频消融。如果预期寿命还有三五年，那就要做。第三看心律失常给患者造成的危害，比如有的病人室速反复发作，出现低血压、休克，用药也没效，即使冒险，也要采用射频消融尝试把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改变室速的发病基础，使其发作频率减少，发作时心室率减慢。
　　以室上速为例，多数病人没有明确的基础器质性心脏病，若是有基础心脏病，只要病人能躺平半个小时至一个小时，即可考虑行经多个消融治疗。对于这类患者，没有年龄限制。文献报道，小到1岁左右，大到百岁，都有接受射频消融的。
　　因房颤本身就是一个老年病，患者多数年龄在七十余岁。在我们所完成的房颤经导管消融手术患者中，最高龄者为91岁，最小者12岁，术后分别随访4年和2.5年，发现成功行房颤导管消融，是患者的生活质量完全正常。可见，在多数情况下，年龄不是限制经导管消融手术的一个绝对条件。
　　如果是房颤合并其他心脏病，如心衰，就要个体化处理。若患者是先有房颤，再有心衰，做射频消融的获益比较大。因房颤一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后来有了房颤，就要结合心衰的程度。II、III级心功能的心衰患者，5年存活率为50％，如果房颤时间不长、左心房不是很大，且发生房颤是患者心衰加重的一个重要因素，则可以在有经验的中心在优化药物治疗的情况下考虑行房颤导管消融治疗；如果心衰患者的心功能已进展到III、IV级，一年存活率为百分之二三十，在这种情况下，做射频消融的意义不大。
　　射频消融有没有一些禁忌证？
　　任何手术均有禁忌证。房颤患者左心房有血栓是行导管消融的禁忌证，导管可能会碰掉血栓而导致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射频消融。其他心律失常患者如心腔内有血栓也是行导管消融的禁忌证。有严重的出血倾向者，也是消融手术的禁忌证，如血小板特别低、有严重出血性疾病等。行经导管消融治疗均需要通过外周血管把标测和消融导管送入心脏，如心动过速起源于左心房或左心室，则可能还需要经动脉或穿间隔经静脉送入导管，如果外周血管走形异常、迂曲或有较严重的动脉粥样硬化斑块，也是行导管消融的相对禁忌症。
　　射频消融治疗心律失常的有效率如何？
　　这要看是哪一种心律失常。如房室结折返性心动过速、预激综合征等阵发性室上速，在有经验的中心一次射频消融成功率超过99％，复发率在1-2％左右。即使复发，再做射频消融，依然有99％以上的成功率。房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常，经导管消融的成功率也超过90％。房颤射频消融的成功率略低些。其中，阵发性房颤的成功消融率在80％左右，持续性房颤的成功消融率在60％左右，有时还需要多次消融，这是因为这一疾病的特点所决定的。
　　如何判断射频消融是成功的？是不是以症状消失为准？
　　确切地说，是没有和射频消融要治疗的这个心动过速相关的症状，且长程心电图监测也没有记录到无症状的心动过速。比如，因室上速采取射频消融后，没有与室上速的相关症状，那就认为射频消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能还会存在其他症状。房颤消融后成功的标准是，没有与房颤相关的症状，且所记录到的无症状房颤、房扑和房速的发作持续时间小于30秒。