糖尿病并发症应早发现早治疗？

　　未经积极治疗的糖尿病患者预期寿命较正常人缩短5～10年。虽然过早出现的心血管疾病是致残、致死的最常见原因,但糖尿病引发的微血管病变也是原因之一。糖尿病是肾替代治疗(肾透析)最常见的原因,也是65岁以下人群失明的主要原因。此外,糖尿病还是非外伤性截肢的最常见原因。就现有的医学条件而言,这些恶性事件中的绝大多数可被预防、延迟或使其不良后果最小化。成人糖尿病血管并发症在于早预防、早期诊断、早治疗。
　　糖尿病并发症的危害
　　糖尿病并发症非常常见,给个人和社会带来了巨大的经济负担。并发症降低患者的生活质量,特别是同时出现微血管病变和大血管病变时。欧洲2型糖尿病的费用研究(CODE-2)汇总了8项研究资料,对7000名2型糖尿病患者的分析显示,72％的2型糖尿病患者至少有一种并发症,24％同时合并微血管病变和大血管病变。在6个月内,13％的患者住院治疗,平均住院23天。估计每位患者每年花费2834欧元(1934英镑或3585美元),这些费用的55％用于住院花费,只有7％用于胰岛素和口服降糖药。
　　并发症的危险因素
　　引起并发症的危险因素是多种多样的。肾病受遗传因素的影响很大,但目前还不明了。糖尿病病程、血糖控制、高血压是微血管病变的最主要危险因子,吸烟、高血压、血脂异常和蛋白尿是大血管病变的最主要危险因子。
　　大血管病变
　　血管病变引起的死亡在所有年龄组均可发生;绝经前妇女患糖尿病后失去了对大血管病的保护因素。患1型糖尿病的年青患者尤其多见,而2型糖尿病患者患心肌梗死和中风的风险比普通人高2～5倍。
　　眼底病变
　　世界卫生组织(WHO)估计,由于糖尿病眼底病变引起的失明占盲人的5％。有20年糖尿病病史的患者均有不同程度的眼底病变,但只有20％～50％导致视力受损。但在有些中心,有视力受损眼底病变的累计发生率正在下降。
　　肾脏病变
　　糖尿病患者近一半会发展成微量白蛋白尿,其中1/3进展为蛋白尿,1/3维持在微量白蛋白尿阶段,1/3逆转至正常。在有些种族中,微量白蛋白尿和蛋白尿更为常见。一旦出现临床蛋白尿,发展成为终末期肾病是不可避免的。在开始肾透析治疗的患者中,20％～50％为糖尿病患者。近年来,在欧洲糖尿病患者需要肾透析治疗的人数快速增加,这主要是由于2型糖尿病患者人数增加所造成的。
　　神经病变
　　糖尿病患者一生中有30％～50％发生慢性周围神经病变。10％～20％的患者有严重的症状。周围神经病变可导致足部溃疡和远端肢体的截肢。阴茎勃起功能障碍在50岁以上的男性糖尿病患者可达到50％(非糖尿病男性为15％～20％)。其他神经病变少见,但对生活质量和预期寿命有重要影响。
　　预防并发症
　　血糖
　　对1型糖尿病患者的血糖控制和并发症试验(DCCT)和对2型糖尿病患者的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示,糖化血红蛋白水平愈低,微血管并发症的风险也愈低。在对DCCT研究人群8年的开放性随访研究中,强化组和常规组的糖化血红蛋白值是相似的。虽然如此,先前曾在强化组的患者较少出现微血管并发症。因此,一段时间内血糖控制良好可在较长时间内降低并发症的风险,这一现象被称为“代谢记忆”。
　　血糖控制和心血管疾病的联系虽不紧密,但仍然是重要的。UKPDS发现,糖化血红蛋白每下降1％可减少心肌梗死的风险14％。在DCCT的长期随访中,强化组心血管事件的危险性下降42％。
　　血压
　　在UKPDS中，严格控制血压(144/82比154/87mmHg)能减少微血管事件37％。收缩压下降10mmHg能减少微血管事件13％和心肌梗死11％。其他的研究也显示,在糖尿病患者中降低血压所减少的风险与非糖尿患者群是同样的。所以,对糖尿病患者降低血压绝对益处更大。
　　有效控制血压比在开始降压时药物的选择更为重要。理想的血压控制目标是＜130/80mmHg。这一目标较难达到,常需要至少3种降压药物联合使用。降压药应该选择每日1次、24小时均能有效降压。
　　Cochrane的综述表明,血管紧张素转换酶抑制剂是预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病最好的药物。但近来一篇荟萃分析并不支持这一结论。
　　血脂
　　已有2项安慰剂对照试验显示:对无心血管疾病临床表现的2型糖尿病患者,用他汀类药物治疗可减少主要心血管事件风险37％。因此,40岁以上的糖尿病患者应予以他汀类药物治疗。虽然年轻患者10年内患心血管疾病的风险相对较低,但是,在一生中仍存在高风险。他汀类药物应该用于高危人群。
　　贝特类药物的作用还不明确。在近来的一项大型随机对照试验中,非诺贝特并没有减少2型糖尿病一级冠脉事件的风险。虽然缺乏有力的证据,但在控制血糖和低密度脂蛋白胆固醇的情况下,如果使用他汀类治疗后甘油三酯＞2.3mmol/L,应该考虑加用贝特类。
　　吸烟
　　患者必须戒烟,以减少心血管疾病的风险和微血管并发症的可能风险。
　　阿斯匹林
　　虽然没有对糖尿病患者使用阿斯匹林进行心血管疾病一级预防的研究,但通常推荐使用低剂量阿斯匹林,即使是无明显心血管疾病的糖尿病患者。
　　发现和筛查并发症
　　必须早期诊断并发症,及时干预或延缓并发症发展至终末期。每年进行一次全身的系统筛查是最有价值的方法。
　　大血管疾病
　　应降低检查对象的入选标准,有心绞痛或跛行者要接受大血管疾病的筛查。常规运动耐量测试或负荷后超声心动图试验不被推荐使用。12导联静息心电图虽然可以提供有用的基础资料,但敏感性和特异性低。
　　眼底疾病
　　应该测量矫正视力和评估视网膜病变。视网膜照相是最好的方法,一般需要散瞳,由专业医务人员进行分析,并要注意视网膜照相的敏感性和特异性。必须有质量保证体系,在社区可以使用静态的或移动的照相机筛查,在当地或远程中心阅读视网膜图像。
　　肾脏疾病
　　应测量尿白蛋白和血浆肌酐。阳性尿标本至少应重复2次。白蛋白排泄的时间变化趋势是十分重要的。估算的肾小球滤过率能较血肌酐更好地反映肾小球的滤过情况。在英国,各实验室目前已开展了自动评估,建立了计算机网络。表2显示了用估算的肾小球滤过率为基础的肾病分级。
　　神经病变和周围动脉疾病
　　糖尿病足的4个危险因素(畸形、神经病变、缺血和感染)所需进行的检查。也应检查阴茎勃起功能,但自主功能测试并不需常规进行。
　　早期治疗
　　严格控制血糖和血压可以减少已有糖尿病视网膜病变的患者发展到视力下降和肾病的危险。控制血糖对肾病进展的影响还不很肯定。控制血压和血脂特别重要。
　　心血管疾病
　　患者出现症状表明可能存在血管疾病,特别是缺血性心脏病。在血管疾病的二级预防中,使用他汀类治疗的绝对益处在糖尿病患者中更大。
　　视网膜病变
　　应经常进行视网膜检查,当出现视力下降时应转诊至眼科治疗。
　　肾病
　　所有患者应予以一种长效的、每日1次的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,逐渐加量至最大推荐量或耐受量。应联合使用其他降压药使血压达到控制目标。虽然一些指南缺乏证据,但仍然对有蛋白尿或估算的肾小球滤过率小于60ml/分/1.73m2的患者推荐将血压控制在125/75mmHg。联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂或加用醛固酮拮抗剂可在短时间内进一步减少尿蛋白,降低血压。但是其长期益处还不确定。方框6列举了转移肾病科的指征。
　　神经病变和周围动脉疾病
　　对于有足部溃疡或坏疽高风险的患者应进行足部护理教育。采用预防性足部护理和特制的鞋,可减少30％～50％的截肢。应及早将有溃疡的患者转诊给专业多学科康复综合小组进行治疗。
　　对阴茎勃起功能障碍的患者也应予以帮助和指导。需排除其他原因所致的勃起功能障碍(测量泌乳素、促卵泡素、黄体素、睾酮和性激素综合球蛋白)。口服磷酸二脂酶-5抑制剂对60％的糖尿病男性有效。此外,还可使用舌下阿朴吗啡、尿道内药物、海绵体内药物、真空装置和阴茎修复术。
　　多因素治疗的重要性
　　一项对2型糖尿病、微量白蛋白尿、高血压患者的小型随机对照试验显示,对糖尿病采用有序的多方治疗十分重要。强化治疗组在专家指导下接受了生活方式建议，并服用阿司匹林、ACEI,严格控制血糖、血压和血脂。常规组接受初级医疗机构的治疗。8年后，强化组患微血管病变和大血管病变的风险下降了40％～60％。