血糖监测和个人依从性

　　糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。疾病状态应该是组织、器官出现损害再做出诊断,如此则为时过晚。利用血糖引发的特征性病变诊断是合理的。但是血糖是一种连续的变量,用一点血糖的水平作为疾病的诊断切割点显然是不合理的。因此糖尿病血糖诊断标准的确立是一种相对水平,即此点以上的血糖状态引发的高血糖特征性病变开始出现具有统计学意义的升高。在群体中,血糖水平的切割点可因种群、年龄、性别和生活环境等因素在人群中存在一定程度的变异。正常与异常高血糖状态之间的切割点是人为确定的,但对临床防治至关重要。糖尿病诊断切割点划定的主要依据是血糖对视网膜病变的影响。同时根据糖尿病及其并发症防治的需要,又要考虑卫生经济学、人群对疾病概念的承受能力等。糖尿病的高血糖的诊断标准是根据对微血管造成损害的高血糖数值而制订的,并不是根据糖尿病出现症状的血糖值而判断的。
　　血糖检测不全面导致糖尿病的漏诊率太高。如果糖尿病的诊断标准的由来不是根据“三多一少”的症状判定,会有多少糖尿病人群因没有症状而掩藏在正常人群中?1986年我国大庆糖尿病调查和1994全国糖尿病患病率调查结果显示,新诊断的糖尿病占糖尿病总数的70％左右,即糖尿病的漏诊率高达70％。这表明糖尿病早期由于缺乏明显症状而没有发现血糖已经达到对机体有害的高血糖阶段了。这种情况即使在发达国家糖尿病调查中糖尿病的漏诊率也高达50％左右。
　　糖尿病症状和诊断标准间的差距就是血糖值。患者出现的“三多一少”是晚期症状,有糖尿病症状的血糖值和血糖控制目标值之间的距离太大,因此必须监测血糖才知道其水平。在临床治疗中很多患者仅凭症状治疗,失掉长期高血糖但未治疗的时间,这是极其错误的做法。很多糖尿病患者经历了早期不监测血糖仅凭自我感觉放任高血糖长期存在的过程;有些患者虽然医疗保健条件很好,只是不懂得血糖控制意义,长期没有把血糖控制在良好的范围内。
　　血糖的监测指标及其意义
　　由于轻中度高血糖没有明显的症状,所以血糖监测是了解血糖水平的唯一方法。血糖监测的指标有两大类,一类是代表长期血糖的指标,一类是点血糖指标。前者有糖基化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白,后者包括多点餐前、餐后和睡前血糖等。
　　HbA1c
　　HbA1c指血糖和红细胞中的血红蛋白形成的蛋白糖化产物。成人期的血红蛋白主要是HbA,占总量的97％,被糖化的部分称为HbA1,其中HbA1c代表了主要的糖化的HbA1部分。
　　由于红细胞的寿命是120天,所以糖化血红蛋白的形成代表了血中红细胞的平均寿命。如果血糖水平的波动不大,则约3个月内的平均血糖和HbA1c的水平有很好的相关性,大概代表了测定前2～3月内的平均血糖水平。但是糖尿病患者的血糖是不稳定的,有研究发现,HbA1c水平的50％主要是测定前一个月内平均血糖糖化的结果,说明近一个月内的平均血糖的水平在此次糖化血红蛋白的形成中占据了重要影响,这对临床治疗时改变治疗药物帮助较大。另外50％中,约40％的HbA1c与测定前2～3月的平均血糖关系较大,只有10％代表了3～4月的平均血糖水平。DCCT研究中,1441例1型糖尿病提供了大量的多点血糖、平均血糖和HbA1c相关的数据,HbA1c与平均血糖的相关性很好,通过统计计算推算出两者关系公式,利用HbA1c的水平计算近期平均血糖水平。特为临床医生列出下表,以便利用简便的HbA1c测定结果推算近期的平均血糖。
　　表　平均血糖和HbA1c的关系
　　HbA1c
　　MPG(血浆血糖)
　　MPG(全血血糖)mg/dl(3)
　　mg/dl & mmol/L(1,2)
　　4
　　65=3.5mmol/L
　　(60)
　　5
　　100=5.5mmol/L
　　(80)
　　6
　　135=7.5mmol/L
　　(120)
　　7
　　170=9.5mmol/L
　　(150)
　　8
　　205=11.5mmol/L
　　(180)
　　9
　　240=13.5mmol/L
　　(210)
　　10
　　275=15.5mmol/L
　　(240)
　　11
　　310=17.5mmol/L
　　(270)
　　12
　　345=19.5mmol/L
　　(300)
　　可以这样简单记忆,如果以HbA1c=6％对应的平均血糖为7.5mmol/L左右,则HbA1c每升高1％,平均血糖升高2mmol/L左右。
　　HbA1c目前广泛使用于糖尿病患者长期的血糖监测,无论是研究血糖对慢性并发症的影响,还是评判各种降糖药的效果,HbA1c都是目前使用的“金标准”。有条件的病情稳定者每年测定两次,病情不稳定者每年测4次是非常好的选择,没条件的地区可用空腹和餐后血糖代替。
　　糖化血清蛋白(GSP)
　　血糖在正常范围内波动时,葡萄糖也与血清中的少量的蛋白结合,形成糖化血清蛋白。血清蛋白的平均寿命大约是4周,半衰期2周,所以糖化血清蛋白代表的是2周内血糖的平均水平。与HbA1c相比代表更近期的平均血糖水平,对治疗也有较大帮助,因为测定的难度而没有在临床广泛开展。
　　点血糖
　　点血糖不仅是糖尿病诊断的判定标准,也是糖尿病治疗中指导用药的良好指标。由于空腹和餐后高血糖都是高血糖的临床类型,分别代表了不同器官对胰岛素的敏感程度、不同糖尿病的高血糖的程度,因此在临床使用中都很重要。
　　空腹血糖主要代表肝脏的糖原异生和糖原输出的量和胰岛素抑制肝脏糖原输出的能力,由于是非进餐状态,除了肝脏的胰岛素抵抗外,在很大程度上能反应内生胰岛功能。早期的糖尿病患者和糖调节受损的人群中,多数主要是进餐后或糖负荷后高血糖,空腹血糖相对较低。只有近1/4左右的人群表现为单纯空腹血糖增高。糖尿病中后期的患者,内生胰岛功能进行性下降。空腹血糖也随着进行性升高,虽然餐后血糖的绝对值随空腹血糖增高而很高。但是增加的值相对比较固定。空腹和餐后血糖治疗的侧重点需要个体化。
　　点血糖的测定可以使用血糖仪自我监测,由于血糖仪的不断更新,与静脉血浆葡萄糖的值相关性很好,尤其在中到高的血糖区域。非常高或非常低的区域相关较差些。
　　点血糖主要用于调整治疗用药的剂量,尤其在使用胰岛素的患者中;也是发现低血糖的手段。另外通过多点长期的点血糖监测,还可以和HbA1c比较。一般血糖稳定的患者,点血糖可每1～2周测定一天,血糖不稳定者,根据病情需要测定。
　　HbA1c和点血糖的关系
　　几年前,人们对糖尿病患者的空腹和餐后血糖的重要性发生争议时,主要是发现一部分高血糖人群的餐后或负荷后高血糖和今后的心血管事件发生的危险性相关。空腹血糖在这些人群中和今后的心血管事件发生的危险性不相关,因此认为控制餐后高血糖是防治糖尿病大血管疾病的重要环节之一。这个结论在糖尿病早期或糖调节受损的人群中是正确的,但不能说在所有的糖尿病人群中餐后血糖的治疗都是最重要的环节,因此有了空腹血糖和餐后血糖谁最重要的说法。来自法国学者Monnier的研究解答了HbA1c和点血糖的关系,在290例糖尿病患者中,通过多点血糖检测和HbA1c的关系,计算出当HbA1c<7.3％时,餐后血糖增高的部分对HbA1c的贡献达70％,7.3％～8.4％者空腹和餐后血糖的贡献各占一半,当HbA1c>8.4％以上时,空腹血糖对之贡献不但超过餐后血糖的增值,且随HbA1c的水平的升高不断升高,当HbA1c>10.2％以上时,空腹血糖的贡献达到70％。由于不同糖化血红蛋白水平的患者其空腹和餐后血糖的影响是不同的,因此这个研究解决了空腹和餐后血糖的增值对不同HbA1c的贡献的差异。当患者从中度高血糖进展到严重高血糖时,空腹血糖和餐后血糖的各自贡献也逐渐变化,在中度高血糖以下时餐后血糖漂移的贡献大,在中度高血糖以上时空腹血糖对HbA1c的影响逐渐加大,且空腹血糖随糖尿病的恶化显示了更重要的作用。本研究同时给临床医生指出应按不同的HbA1c的水平对患者进行个体化的点血糖治疗顺序和不同时期的侧重。
　　HbA1c的生理变异
　　尽管HbA1c是糖尿病患者长期血糖监测的金标准,血糖水平无疑也是决定HbA1c的一个重要因素,而且在糖尿病人群中的研究显示,HbA1c和之前的平均血糖密切相关,但是在不同个体仍然存在生理变异。对DCCT数据库中1441受试者每季度测定的平均血糖和HbA1c水平及和预测的HbA1c(计算值)进行分析,假设如果平均血糖与预测的HbA1c有很好的相关性,则实测的HbA1c的水平应该和预测的HbA1c相差很小。把每个患者的实际测定的HbA1c－预测的HbA1c得出HbA1c的差值,简称血红蛋白指数(HGI)。把HGI分成高、中、低三组,经过7年的随访,调整平均血糖、年龄、治疗分组、分层和糖尿病病程后,HGI高组发生视网膜病变和肾病的危险是HGI低组的3倍和6倍(p<0.001)。表明HbA1c个体间的生理变异至少也是糖尿病并发症的预测因子,除了平均血糖所产生的HbA1c的影响外,仍有未知的因素在起作用。
　　总之,糖尿病的血糖诊断标准是以对微血管疾病出现有意义的血糖值作为判定疾病状态的。但是轻中高血糖缺乏明显的症状,要想把血糖控制在良好的范围内,必须长期监测血糖水平。HbA1c是目前评判长期血糖控制的很好的指标,但是要注意个体间的生理变异。2005年IDF糖尿病治疗指南中指出,糖尿病患者血糖控制的达标值是HbA1c<6.5％。没有条件测定HbA1c的地区,可以用点血糖代替。相当于HbA1c<6.5％的点血糖是空腹血糖<6.0mmol/L和餐后1～2小时血糖<8.0mmol/L。
　　血糖仪
　　目前临床用的血糖仪操作简便,结果准确。在选择血糖仪时,应该考虑其特点和患者应用方便与否的问题(如考虑视力、非右利手)。仪器可能有体积大小、需血量多少、测定速度快慢、储存结果与否、仪器和试纸条价格高低的不同。
　　有些血糖仪可以在指尖以外的地方取血,如上臂、前臂和大腿。然而,一般认为,从臂部取血不像指尖处能快速地反映低血糖和高血糖。或者说,指尖比其他部位能更迅速地显示血糖变化。血糖仪可能还有其他功能,如自动计时、错误码、信号、读试纸批号以便校正。对于有视力损害的患者,有些血糖仪能够发出语音提示或具有较大的显示屏。
　　准确的重要性
　　患者SMBG测定值的可靠性给处理糖尿病带来了挑战。在报告血糖水平时,患者可能调整高或低的读数以缩小与理想值间的差距。这使我们在教育患者时应该特别强调监测血糖对维持患者每天的血糖接近正常是很重要的。
　　让患者意识到血糖仪有记忆功能,能帮助提高SMBG测定的可靠性。在一个1型糖尿病强化治疗的研究中发现,血糖仪的记忆功能与计算机的辅助分析比从血糖仪到日记本的形式更能提高血糖的控制水平。强化治疗包括每月的血糖测定、与负责监督血糖控制和治疗依从性的护士面谈,还有在需要的时候调整治疗方案。在开始用记忆型的血糖仪之前,所有的患者已开始使用胰岛素泵或每日4次胰岛素注射1年。尽管测定的频率从每天4.59次增加到5.25次,但差别并不显著。然而,HbA1c值的变化与血糖监测频率相关。这一研究证实血糖的读数和系统的解释能够帮助患者维持自我保健行为,争取达标。应该告诉患者在预约访问的时候带上血糖仪,以便当场进行自测,以改进患者自我测定技术和测定的准确度,经常进行检测技术的教育能够保证测定的准确性。
　　HbAlc监测
　　HbA1c的值代表过去3个月空腹和餐后血糖的综合水平。ADA建议达标的糖尿病患者每年最好测定HbA1c两次,而未达标的或改变治疗方案的患者每年测定4次。能够迅速提供HbA1c结果的仪器能帮助改善血糖的控制。一个随机的前瞻性对照研究比较了在用胰岛素治疗时,实验室测定方法和马上提供结果的方法的差别。基线资料HbA1c为8.67％和8.49％,每天注射胰岛素剂量和次数可比。6个月和12个月时,HbA1c在马上出结果一组明显改善(-0.57％和-0.40％;p<0.01),而对照组则不明显(-0.11％和-0.19％)。尽管没有发现行为特异的改变,人们还是发现,在HbA1c立即出结果组胰岛素注射的频率增加(p<0.001),提示测定结果导致患者改变了注射方案。这个结果支持这样一个假说,迅速把检测结果用到临床治疗中,对血糖达到理想控制有利。
　　尽管HbAlc是反映血糖长期控制水平的标准测定方法,但对有红细胞寿命缩短如血红蛋白病和失血的糖尿病患者是不适合的。这种情况下,测定平均血糖水平或果糖胺水平比测定糖化血红蛋白能够更好地反映血糖控制情况。有证据显示,对血糖升高HbAlc的反应在个体之间是有差别的,这种人群变异62％是遗传效应。近来的资料表明HbA1c值的生物学变异是1型糖尿病患者视网膜病变和肾脏病变的预测危险因素。但是变异的来源还不清楚。