一方面,经导管射频消融的标测方法不同,包括传统的两维标测方法和近十几年来普遍使用的三维标测方法。所谓标测,是将心脏复杂的电生理信息和解剖结构的关系展现在手术医生面前,术者根据经验确定心动过速的发生机制,心脏电生理检查是心动过速经导管消融治疗成功的关键。即使对于最简单的室上性心动过速,如果导管消融不成功,最常见的原因是对少见的室上性心动过速的机制不认识,如Mahaim 或PJRT等;另外一个常见的失败原因是对心动过速相关的心脏解剖变异认识不足。
两维标测多使用X线来判断标测和消融导管的在选择内的解剖部位,通过多导心脏电生理仪记录体表和腔内心电图。这一标测方法对指导普通类型室上速等心律失常消融,成功率较高,但对复杂性心律失常,两维标测提供的信息则不够详细和准确。
三维标测能把心脏不同部位的电活动和立体的三维解剖位置关系联系起来,直观、清晰地展现给医生。心脏三维标测技术的应用,可提高复杂心动过速诊断的准确性,例如了解心动过速的机制是折返还是局灶性异位兴奋性升高,以及折返环路和异位兴奋灶的部位等。另外,三维标测由于可提供立体的心脏电解剖信息,也可准确指导成功导管消融,尤其适用于复杂的快速性心律失常的标测和消融。
另一方面,射频消融的导管技术也在不断改进。早期消融导管的远端电极长度与近端电极一样均较小,术中损伤也较小,但彻底清除异位兴奋灶或折返环路的几率也小。后来,用得比较多的是远端电极相对较长的消融导管,俗称“大头”导管,有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同规格,临床应用较多的是前两者。近10年来,临床上还开始用一种冷盐水灌注消融导管。因为消融主要的机理是利用热能清除异常心肌组织的电活动。但有时这些热能都聚集在心肌表面,而要消融的是深层心肌部位则加热不够。冷盐水灌注消融导管在产生局部热能的同时,会向“大头” 周围喷洒冷盐水(多数情况下是和室温一样的盐水,但相对于体温而言则是“冷盐水”)。这样能给消融导管远端与局部心肌组织表面降温,让能量进入更深一层,提高消融的有效性。最近消融导管的进展是压力导管的临床应用,成功消融的关键除与消融的能量和温度有关外,另外一个重要参数是消融导管远端与心肌组织间的压力。在输出能量一定的情况下,消融导管远端与心肌组织间贴靠不好、压力太小,不能达到有效消融的目的;如贴靠过紧、压力过大又容易产生“气化” (pop)现象,增加心肌穿孔的风险。压力消融导管的应用,可以为术者提供实时的消融导管远端与心肌组织间的压力信息,有利于术者及时调整导管,使压力尽可能维持在合理范围内。
经导管射频消融的进步是多方面的,除了标测技术和消融导管技术的不断完善和进步外,我们对心律失常的疾病认识也在不断进步和深入,对多种心动过速的发生机理的认识也越来越完整和透彻,医生对各种心动过速的标测和消融的临床经验也在逐渐积累,所以导管消融的适应证也在慢慢越来越广。