环状混合痔的手术方法

　　环状混合痔在痔病中发病率较高，是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。本病除大便时肛门有物脱出外，还伴有经常大便带鲜血；若脱出肿物不能及时送回，将导致嵌顿、坏死，严重影响患者的身心健康及生活质量。
　　本病外痔部分呈360°分布，痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤，病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征；内痔一般在Ⅱ度以上，临床治疗较为棘手。寇玉明老师从事肛肠疾病的诊治工作30余年，作为卫生部首批全国名老中医师带徒学员之一，深得著名肛肠病专家周济民老中医的真传，对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。因其治疗彻底，患者痛苦少，远期疗效理想，且不会造成肛门狭窄、肛管皮肤缺损等后遗症，故深受患者欢迎。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其治疗环状混合痔的经验作一介绍。
　　1、术前准备。
　　寇师针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划，包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等，做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话，消除患者疑虑，减少患者心理因素对术中、术后的影响。
　　2、手术方法。
　　患者采用侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌巾后0、5％利多卡因行3，6，9，12点位浸润麻醉，并0、5％利多卡因加少许肾上腺素行局部外痔浸润麻醉。常规消毒肛管、直肠下端，以食指或喇叭形肛门镜扩肛，再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动，以0、5％利多卡因和消痔灵注射液配成1∶1浓度的注射液（1ml0、5％利多卡因加1ml消痔灵注射液），按四步操作法注射（第一步注射在直肠上动脉区；第二步注射在黏膜下层；第三步注射在黏膜固有层；第四步注射在洞状静脉区），并根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻柔，使注射区域药液均匀分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“V”字形，做放射状切口，并延展到齿线上0、5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部，并连同其上方的内痔一同夹住，然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结扎，剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其他外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起，故横形切断皮桥，在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织，切除多余的皮肤，以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内，凡士林油纱条、明胶海棉或胶原蛋白海绵加压包扎。
　　3、手术特点。
　　3.1麻醉。
　　此术式要求保持肛门自然扩张状态，故肛门局部浸润麻醉异常重要。寇师一般采用3，6，9，12点位浸润麻醉，为避免损伤男性前列腺或女性阴道，12点位浸润麻醉时尤其注意，进针禁止过深，麻醉药液要适量。浸润麻醉时注射器针头切忌直入，针尖应偏离肛管向外、与肛管纵轴呈45°角，以避免麻醉药液直接注入内痔痔核，人为造成内痔痔核增大。
　　3.2消痔灵的使用。
　　对于内痔注射消痔灵，应根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射，否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时，应层次分明，避免在同一层面注射成环状，引起肛门狭窄。出针时要慢，以防止痔核过多出血。注射完毕，必须将注射药液揉均匀，防止因注射药液不均局部坏死。
　　3.3切口。
　　术中外痔手术切口的选择尤其重要，应避免过多切除肛管皮肤，还要注意切口愈合后的美观程度。寇师一般根据痔核的不同形态及大小，设定4~6个手术区域；并强调宁可多作几个切口，也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和黏膜桥，避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则：①将外痔提起呈“V”字形，切口呈放射状梭形，上端至齿线上0、5cm，下端至外痔体外缘0、5~0、8cm；②切口以平行修剪为宜，尽量不要切除过深，以不损伤外括约肌浅层为度，修剪平整，以利引流；③切口不宜过宽，防止损伤肛周及肛管皮肤；④切口要足够长，以利减压及引流，防止术后水肿及疼痛；⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0、5cm以上，肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起，寇师主张做横形切口切断皮桥，切断部分应在肛缘外侧内端，尽量保留肛管皮肤，在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织，切除多余的皮肤，以小三角针“1”号丝线对皮缝合。
　　3.4其它。
　　弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时，其部位要恰当，钳夹方向应与肛管纵轴平行，钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0、5cm的部位，应以黏膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分，以防过多损伤黏膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意，不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎，因结扎位置较高（在齿线上部），故创口疼痛大为减轻。
　　术毕，寇师尤其重视切口的加压包扎，要求胶布应尽可能贴至大腿根内侧，加压包扎牢固。尽管这样会导致患者术后肛门部异物感明显，但能极大的减少术后出血的可能。
　　另外，手术全过程中操作应轻柔细致，无论在结扎内痔还是剥离外痔时，痔体均不宜强行牵拉，应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织，切口修剪须整齐，以免术后引起肛门疼痛而诱发排尿困难或尿潴留。
　　4、术后处理。
　　术后一般口服广谱抗生素3d、控制大便48h、无需禁食。第1次大便前用温水坐浴，以利排便，防止用力努挣而致切口水肿。大便后以清热解毒、活血消肿之中药“祛毒汤”煎水坐浴。常规以洗必泰局部清洁消毒、生肌玉红膏纱条换药，第3天或第4天视其切口情况拆线。
　　重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时洗必泰局部清洁消毒要彻底，因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内，故应尤其注意切口内的清洁。因肛门局部外观呈“凹陷”状，寇师主张换药时予纱布折叠后放置“凹陷”内，其外再敷清洁纱布后胶布固定。这样能起到加压的作用，从而减少水肿的可能。
　　5、结语。
　　目前，临床治疗环状混合痔在多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤，容易引起严重的黏膜外翻、肛门部流粘液和疼痛；同时切除了低位直肠黏膜和肛管，破坏了正常的排便反射，造成感觉性肛门失禁；部分患者因为形成瘢痕而发生直肠狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法，但对术后继发性大出血、肛门狭窄等合并症和后遗症亦不能完全避免；国内以外剥内扎为多，由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿，术后肛门部仍遗留不平整之外痔，因此，仍不是一种理想的方法。
　　环状混合痔手术治疗时，减轻对肛周及肛管皮肤、直肠黏膜的损伤是手术的改进方向。寇师认为，术后肛缘的美观亦是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法由于保留了一定数量的肛管皮桥，缝合参差进行，结扎面积小且在齿线上无痛区，因此，一般无肛管上皮的缺损、黏膜外翻等后遗症，术后疼痛也较轻，常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂，所以减少了术后大出血的机会，并且术后以清热解毒、活血消肿之中药“祛毒汤”坐浴，一般无水肿，而且加速了切口愈合，缩短了治疗时间。