类风湿关节炎的诊治

　　类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是众多自身免疫疾病中较为常见的一种，以多关节累及、对称性为主要表现。目前发病原因尚不明确。RA是一种异质性疾病，多见于中年女性，基本病理改变为滑膜炎，其轻重程度及预后方面差异很大。严重的最终可导致关节畸形和功能丧失。
　　临床表现：
　　RA的临床表现严重程度从轻微、短暂的关节炎到急进性多关节炎以及全身多器官累及等均可见到。
　　（一）关节表现。
　　典型的发病过程为逐渐加重的小关节疼痛、僵硬及肿胀，以双手近端指间关节、掌指关节、腕、膝及足关节受累较为常见。部分患者可累及髋及颞下颌关节，甚至颈椎及环杓软骨亦可受累。也有部分患者（1/3左右）以乏力、体重下降、肌痛、晨僵等表现起病。晚期关节表现可见“天鹅颈”畸形（近端指间关节过伸使远端指间关节屈曲）及“纽扣花”畸形（近端指间屈曲远端指间关节过伸），甚至出现掌指关节半脱位及手指向尺侧偏斜等。
　　（二）关节外表现。
　　皮肤 雷诺现象、红斑、紫癜及类风湿结节等，雷诺现象与血管梗死、皮肤溃疡及严重感染等相关，类风湿结节多在皮肤受压处及前臂伸处可见，可协助诊断。 眼部 表现为可导致巩膜软化的痛性巩膜炎。淋巴结 可见肿大，部分患者全身淋巴结肿大。肺部 可见胸膜炎、胸腔积液、肺类风湿结节、弥漫性肺间质纤维化及纤维肺泡炎。心脏 心包炎（20％），心内膜炎及心肌炎罕见。肾脏 多继发于药物使用后，肾小球肾炎，偶见淀粉样变。神经系统 腕管综合征、多发性周围神经病。血液系统 可有小细胞低色素贫血。      诊断标准：
　　RA的诊断标准几经更替，从1958年美国风湿病协会的诊断标准，到简化的纽约标准，再到1987年美国风湿病学会修订的标准，目前最新的为2009年ACR会议提出的诊断标准：
　　患者如果按下列标准评分6分或以上，可确诊为RA。
　　1、受累关节：
　　1个中到大的关节（0分）。
　　2-10中大关节（1分）。
　　1-3小关节（2分）。
　　4-10小关节（3分）。
　　超过10个小关节（5分）。
　　2、血清学：
　　RF和抗瓜氨酸合成蛋白抗体阴性（0分）。
　　其中之一是低效价阳性，即超过正常上限，但不超过3倍正常值上限（2分）。
　　至少其中之一高效价阳性，即效价超过3倍正常上限（3分）。
　　3、滑膜炎持续时间：
　　少于6周（0分）。
　　6周或更长的时间（1分）。
　　4、急性期反应物：
　　CRP和ESR均正常（0分）。
　　CRP或ESR升高（1分）。
　　治疗：
　　治疗目标是提高生活质量，缓解关节症状，使疾病尽早达到完全缓解。强调早发现、早治疗，联合用药，尽量避免致残及外科干预。
　　（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）。
　　抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成从而起到抗炎、镇痛、消肿及退热等作用。常用的药物包括美洛昔康、芬必得、尼美舒利、双氯芬酸、布洛芬等。不提倡联合用药，不增加治疗作用的同时副作用会更突出，包括肾毒性及胃肠道副反应等。
　　（二）改善病情药（DMARDs）。
　　1、甲氨蝶呤（MTX） 7.5-15mg/w，4-6周起效。不良反应：胃肠道、白细胞及血小板减少，肝功能损害、皮疹等。
　　2、来氟米特（LEF）10-20mg/d，不良反应：高血压、肝酶升高、脱发、腹泻、瘙痒及一过性白细胞下降。
　　3、羟氯喹（HCQ）200-400mg/d 不良反应：可能在视网膜蓄积，使用前需眼底检查，注意视力改变，其他有头晕、头痛、皮疹、耳鸣及心律失常等。
　　4、雷公藤多苷 20mg Tid 不良反应：腹泻、皮疹、白细胞及血小板减少，女性月经不调或停经，男性精子减少等。
　　5、柳氮磺胺吡啶 口服0.25g Bid，如无不良反应，每5天增加0.25g，至1-2月后增至1-2g/d，不良反应为白细胞或血小板减低。
　　（三）糖皮质激素。
　　能迅速缓解关节疼痛及肿胀，在DMARDs起效前可起到“桥梁”作用。总体原则是小剂量，短疗程。
　　（四）生物制剂。
　　抗肿瘤坏死因子-α，抗CD20抗体，IL-1抑制剂，抗白介素-6受体单克隆抗体，CTLA-4抑制剂，能更好的阻止骨侵蚀进展。不良反应：包括注射部位反应和少见的严重感染危险性增加，包括结核病的复发、深部真菌感染等。