什么是骨微环境？

        什么是骨微环境：
        在过去的数十年间，我们对MM的认识有了长足的进步，尤其是在其分子特征方面，微小RNA（miRNA）的研究将有助于我们更深入的理解MM的发生。miRNA是一类短小的非编码蛋白质RNA的总称，其可参与靶基因的转录后调节，可作为主要调节因子出现在多种生理、病理过程以及肿瘤的发生中。在肿瘤中，抑癌基因p53常因突变或缺失而失活。p53作为一个强有力的转录因子，可在多种应激条件下被激活，从而诱导细胞周期的停滞、衰老或凋亡。大量报道显示治疗性诱导p53活化可用于血液系统恶性肿瘤的治疗，其中MM是一种浆细胞恶性增生性疾病，并有着较高的发病率和死亡率，MM是从一种良性病变即意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）发展而来。MGUS通常在数年内无明显进展，无需治疗。然而，在未知原因下，这种良性病变会以每年约1％的比率进展为MM，在MGUS和大多数无症状MM病例中P53均为野生型。p53的调节机制虽在分子水平上尚未完全阐明，而其活化可抑制肿瘤进展这一点已被证实，重要的是需了解MM肿瘤细胞的p53丧失功能的机制。有报道发现miRNA可被p53反式激活，另有发现miRNA作用于p53和/或p53调节通路，因而直接和/或间接影响其活性。miRNA是p53基因的正性调节因子，它们的表达下调在MM的发展中起到关键作用。这些miRNA在细胞中的异常表达直接影响p53活化效果进而关系到MM的发生与发展，也为治疗开辟了新思路。
　　在骨髓瘤的侵袭性进展中，骨髓微环境起到关键作用。而骨髓瘤微环境调控的核心是骨髓瘤细胞与机体正常细胞（如内皮细胞、基质细胞、破骨细胞等）之间的相互作用，这主要通过细胞生长因子（MGFs）、趋化因子等能激活信号通路的可溶性蛋白来实现。目前已发现了MM细胞生长因子包括白介素6（IL6）、胰岛素生长因子I （IGF1）等， IGF1受体（IGF1R）在正常浆细胞中并不表达，而在约50％新诊断的MM病人浆细胞中异常表达。IGF1R基因的表达在有着t（4；14）染色体易位或细胞周期异常的患者中明显增高，这是预示预后不良的一个强有力因子。IGF1可由MM细胞自身生成，也可由破骨细胞生成。由肿瘤环境产生的细胞转导信号为MM细胞的生存及复制创造了条件，对此转导信号的深入理解与掌握有助于更佳治疗策略的制定。
　　表观遗传学是指DNA的核苷酸序列不发生改变的情况下，基因的表达发生了变化并可遗传。这些变化在正常生理现象中发挥着对基因的修复作用，肿瘤细胞在表观遗传水平具有全基因组的失常，包括广泛的低甲基化、启动子特异性高甲基化、组蛋白脱乙酰化、miRNA的广泛下调等。与遗传学改变不同，表观遗传变化是潜在可逆的，因此也是新型治疗策略必然的选择。在MM中有一些基因呈高甲基化，而应用DNA甲基化抑制剂后其得以重新表达，提示表观遗传变化的可逆性。5’氮胞苷对DNA甲基化的抑制已被证实可促进MM细胞凋亡。5-氮杂-2′-脱氧胞苷，即地西他滨（DAC），也显示可在MM及白血病中分别诱导p21与p38介导的G1期与G2/M期的细胞凋亡。针对表观遗传学药物不仅有望作为单药应用，还可与常规化疗药物联合应用，这样可同时作用于MM细胞与肿瘤微环境。
　　溶骨性骨病是MM的主要特征，70％-80％的患者在诊断时有溶骨性损害，90％的MM在疾病过程中有溶骨性损害，10％-15％在诊断时有弥漫性骨量减少和骨质疏松。普通摄影仍然是评价MM患者骨病的金标准。在颅骨和骨盆等扁骨中普通X线表现为典型的缺损，在长骨中表现形式可以从骨内膜的扇状病灶到分散的小的（＜1cm）溶骨性损害，到多发的斑点影，再到大的毁坏性损害。这些损害与骨髓浆细胞的结节状占位导致全骨损害有关。溶骨性骨损害是诊断症状性MM的重要条件，需要治疗。然而，普通X线的局限性在于只有当30％的骨小梁损失时才能显示出溶骨性损害；接近20％的患者在诊断时表现为正常的X线片，且不能用来评估对治疗的反应，因为溶骨性损害很少显示出治愈的证据等。与普通摄影相比，CT的优点是在发现溶骨性改变上有更高的诊断敏感性，特别是在普通摄影不能清晰可见的部位，如肩胛骨、肋骨、胸骨，且在估计骨折风险和不稳定方面具有优越性。但CT的缺点是放射剂量高，比普通摄影高400倍。并且，应该注意静脉注射造影剂会造成严重肾功能不全，而MM患者本身肾功能不全较常见。MRI被广泛应用于检测MM骨病。在检测溶骨损害方面MRI比CT更敏感，更清晰显像；可以鉴别骨髓瘤和正常骨髓；可以精确显示脊髓和/或神经根受压，软组织侵犯，头颈部浆细胞瘤，股骨头缺血性坏死；更好的评价心肌淀粉样变性和/或软组织淀粉样物质沉积。MRI的另一个优点为可以发现骨髓浸润。PET/CT在多发性骨髓瘤中检测骨髓瘤累及方面的敏感性接近85％，特异性将近90％。联合脊髓和骨盆MRI及PET/CT，活动性骨髓瘤的检出率大于90％。在MRI不能发现的部位，PET/CT为骨髓瘤骨病的评估提供了补充信息。
　　最近30年来，预防性使用双磷酸盐已成为多发性骨髓瘤的标准治疗。与安慰剂相比，氯磷酸盐和帕米磷酸盐都被证实能够显着降低骨骼相关事件的发生，并且也可获得更好的生存质量。当更强的唑来膦酸钠被发明时，它被证实同帕米磷酸盐90mg每月一次标准治疗疗效相当。8年前第一次报道了双磷酸盐引起的下颌骨坏死，这就导致了治疗指南修改为双磷酸盐只限于在治疗2年以内的初治骨髓瘤患者中使用。因此双磷酸盐的最佳剂量是多少这个问题急待于解决。Barenson等人比较了三种剂量唑来膦酸盐（0.4mg,2mg,4mg）（ZOL0.4，ZOL2，ZOL4）和帕米磷酸盐90mg（PAM90）每月一次的治疗。结果显示在骨骼相关事件或者骨痛评分中ZOL2，ZOL4和PAM90之间没有统计学差异，但是ZOL0.4显示了较低的疗效。Gimsing等人比较了PAM90和PAM30，发现他们在表现分级、发生第一次骨骼相关事件的时间、无病进展生存和总生存方面没有统计学差异。Morgan等人比较了氯磷酸盐（1600mg qd）和ZOL4，发现在无病进展生存和总生存方面，ZOL4更优越，关于骨骼相关事件的结果还没有发表。总之每月PAM30可被看作是预防性使用双磷酸盐最安全和最有效的治疗剂量。每月ZOL4输注比每天口服氯磷酸盐显示了更高的疗效和更好的生存质量。
　　大剂量马法兰化疗后自体干细胞移植（auto SCT）被看作是MM的标准治疗，然而相当多的患者仍有复发，比如13q14缺失（13q-），特别是伴有其他细胞遗传学异常的患者通常预后不良，对于这些患者寻求进一步治疗很有必要。一项前瞻性多中心的临床试验比较了13q-患者中大剂量马法兰200mg/m2 （HD Mel）联合低强度的异基因干细胞移植（allo SCT）与HD mel后进行自体干细胞移植（auto SCT）的疗效。199例患者入组该试验，中位年龄为53（30-60）岁，67％为Ⅲ期患者。126例（63％）患者进行了allo SCT，其中76例接受的是非亲缘供体干细胞；剩余73例患者统一接受了 auto SCT。治疗1年后接受allo SCT的患者完全缓解（CR）率（59％）高于auto SCT组（32％,p=0.03）。相似的总体反应率allo SCT组也明显较高（91％ 比 86％，p=0.003）。引人注意的是缓解的深度与是否存在移植物抗宿主病（GVHD）无关：Ⅱ-Ⅳ GVHD 和  0-ⅠGVHD的CR率分别为62％和 58％。Allo SCT 2年后的治疗相关死亡率为15/126（11.9％）。 auto SCT组中位随访时间41个月，allo SCT 组为34个月。2年无疾病进展生存率 auto 为47.7％ ，allo 为61.1％。特别是在高乳酸脱氢酶（LDH）和17q缺失伴有13q 缺失的的患者中allo的总体生存率都优于auto组。虽然我们的试验中大部分allo SCT是采用的无亲缘供者，治疗相关死亡率却与亲缘供者的死亡率相当。在一段比较近的随访时间内，allo SCT 的总体生存率要优于只进行auto SCT的患者。
　　为了研究应用来那度胺（LEN）和地塞米松（DEX）进行重复治疗的复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者发生第二原发性恶性肿瘤（SPM）的风险，研究者对SPM发生率进行了分析：在MM-009/010的三期试验中，发现与安慰剂+Dex组相比，Len+Dex组有明显长的生存优势。然而，生存期更长的患者SPM的发生风险增加。尽管应用LEN进行维持治疗能够得以较好的耐受，但是一些患者仍可能发生SPM包括AML，MDS，ALL与HD以及实体瘤等。65岁以上人群中侵袭性肿瘤的发病率是2.1次/（100人？年）。但美国的研究者对MM-009/010的SPM风险重新进行评估，认为SPM风险未增加，所以RRMM患者LEN的治疗方案的优势仍然存在。
　　硼替佐米是第一代可逆蛋白酶体抑制剂，单药或联合应用都具有很高的疗效，明显提高MM患者的生存期，作为一线治疗方案。然而，周围神经炎及剂量限制性毒性制约了其广泛应用。为提高MM患者生存，第二代蛋白酶体抑制剂包括Carfilzimib、salinosporamide、MLN9708、CEP18770及ONX0912已进入临床试验。Carfilzimib是最有效的蛋白酶体抑制剂。在I期临床试验中，Carfilzomib使用剂量是20mg/m2，每周第1、2天应用，连用3周，具有较好的耐受性及活性。II期003试验中，Carfizomib应用于复发难治患者，第一疗程应用20mg/m2，第2、3疗程应用27mg/m2，266名患者属于复发难治的MM，以前至少应用包括硼替佐米、沙利度胺或来那度胺的一线治疗。诊断时的中位时间是5.4年，所有的患者应用过硼替佐米。44％患者对硼替佐米反应差，88％患者对硼替佐米是难治或耐药的。这些反复治疗过的患者在Carfilzomb治疗后，24％患者获得PR，34％患者获得MR，69％患者获得SD。与以前治疗方案相比，对硼替佐米反应差患者应用此药后的缓解率明显提高（≥MR 31％ vs 28％）。所有患者的平均无疾病进展时间（PFS）是3.7个月，其中已获得MR（8.1个月），PR（8.8个月）和VGPR（11.6个月）的患者结果更好。中位OS是15.5个月。患者耐受性好，3/4级周围神经病变发生率仅为10％。贫血及血小板减少可见，在使用此药物前给与低剂量地塞米松减少副反应。在II期004试验中，患者是应用硼替佐米治疗后的复发难治的MM，PR率是54％，包括29％的VGPR。目前，还没有达到中位DOR，与003试验相似，004试验也具有较好的耐受性。与硼替佐米相似，Carfilzomib对高危的染色体异常（del17、del13、t（4;14）或t（14;16）等）患者疗效明显。