什么是距骨的骨软骨损伤？

　　1856年，Monro首先报道了踝关节内骨软骨性游离体。1888年，König用剥脱性骨软骨炎一词描述膝关节内游离体1922年，Kappis将踝关节类似病变称为剥脱性骨软骨炎。1959年，Berndt和Harty详细描述了距骨骨软骨损伤的病例，根据X线表现进行了分期，并称之为距骨剥脱性骨软骨炎。在后来的文献中，这类疾病又被称为距骨骨软骨病、经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等，目前多称为距骨骨软骨损伤。
　　【病因】
　　病因不完全清楚，与膝关节剥脱性骨软骨炎的机理类似，可能与以下因素有关。
　　1、外伤
　　Berndt和Harty认为踝关节内翻伤是距骨骨软骨损伤的原因。通过尸体标本研究，发现踝关节背伸内翻伤时，距骨滑车外侧部分与外踝关节面撞击，导致距骨前外侧骨软骨损伤；踝关节跖屈内翻伤时，距骨滑车内侧部分与胫骨关节面撞击，导致距骨后内侧损伤。但部分患者并无明显的外伤史。
　　2、缺血
　　Campbell和Ranawat认为距骨剥脱性骨软骨炎是由于局部软骨下骨缺血坏死，产生病理性骨软骨骨折。
　　【损伤病理】
　　外侧病损多位于关节面的前中1/3，呈浅碟状，骨软骨块容易移位；内侧病损多位于关节面的中后1/3，呈杯状，骨软骨块不容易移位。病理切片显示，骨软骨块表面的关节软骨细胞通常变性、但仍存活，而骨性部分有坏死表现。关节滑膜有炎症及增生表现。
　　【诊断】
　　1、症状 主要表现为踝关节负重疼痛、肿胀，运动后加重。疼痛为弥漫性，无明确定位。部分患者有关节交锁症状。
　　2、体征 早期无明显体征。严重者关节肿胀，活动度减小，因关节滑膜炎症增生导致内侧或外侧关节间隙有压痛，屈伸时可有摩砂感。
　　3、辅助检查
　　（1）X线：包括踝关节前后位和侧位片。Berndt和Harty根据X线表现，将损伤分为4期。Verhagen等学者的研究发现普通X线漏诊率为41％，普通X线敏感度和特异度分别为0.59和0.91，踝穴位X线检查可提高敏感度至0.7。
　　距骨骨软骨损伤的X线分期（Berndt和Harty）
　　分期    X线表现
　　I      距骨顶局限性低密度区（软骨下骨压缩）
　　II     骨软骨块和骨床部分分离
　　III    骨软骨块和骨床完全分离，但无移位
　　IV    骨软骨块和骨床完全分离，并移位
　　（2）CT：研究显示螺旋CT的特异度可达0.99，敏感度略低，可达0.81。
　　【治疗】
　　1、保守治疗
　　包括休息、石膏固定、患肢部分负重6～8周等，通常适用于骨骺未闭合的青少年以及X线分期属于I期或II期的患者。但Letts等人的研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效并不理想，24名患者中仅有9例效果良好。对成年患者和X线分期属于III、IV期患者效果不佳。有研究表明通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等，成年患者保守治疗的成功率为45％。
　　2、手术治疗
　　X线分期属于I期或II期，以及MRI分期属I期的患者保守治疗无效时应手术治疗。X线分期属于III期或IV期，以及MRI分期属II期的患者应尽早手术治疗。
　　（1）   关节镜手术：
　　包括关节镜下单纯病灶清理术，关节镜下病灶清理加微骨折术（或钻孔术）。优点是手术创伤小、术后恢复快，治疗小面积的距骨软骨损伤效果良好，优良率为83％～93％。根据关节镜下软骨损伤的表现，可将疾病分度。
　　距骨骨软骨损伤的MRI分期（Cheng）
　　分度    关节镜下表现
　　A      关节软骨表面光滑、完整，但明显软化
　　B      关节软骨表面粗糙
　　C      关节软骨纤维化或出现裂痕
　　D      关节软骨瓣状损伤，或露出软骨下骨
　　E      骨软骨游离体，但未移位
　　F      移位的骨软骨游离体
　　（2）切开手术
　　1）传统的踝关节切开、病灶清理术：优良率在40％到62.5％。通常需要做内踝或外踝截骨，手术创伤大，术后需要石膏固定数周，不利于患者早日恢复正常的生活和工作。
　　2）自体骨软骨移植或软骨细胞移植术：对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨骨软骨大面积损伤（>2cm2）或深层有骨囊肿的病例，可尝试自体骨软骨移植或软骨细胞移植术等，优良率可达90％。