肝细胞癌的早期诊断和鉴别诊断

　　肝细胞性癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是威胁人类健康的主要肿瘤之一。HCC高发于非洲东南部和东南亚，我国多见于东南沿海。在我国，HCC的死亡居恶性肿瘤死亡率的第2位。每年有约11万人死于HCC，其中男性约8万，女性约3万，占全世界HCC死亡人数的45％。
　　目前HCC总的治疗状况仍然是手术根治率低、复发率高、预后差。HCC疗效不尽如人意的最主要原因是诊断较晚。70％～80％的HCC病人发现时已到晚期，不能进行有效的根治性治疗。大量的临床资料显示，直径≤5cm的小HCC治疗效果明显优于直径＞5cm的大HCC，其中直径≤2cm的微小HCC疗效更佳。因此，HCC早期诊断就显得尤为重要。增强HCC危险人群的防癌意识、建立完善的筛查体系、运用各种检查提高小HCC的检出率，在提高HCC的治疗效果、延长患者生存期和保证患者的生存质量方面具有非常重要的意义。
　　影响我国现阶段HCC早期诊断的因素
　　目前要大幅度提高HCC的早期断水平仍较困难。其一是非技术性的因素，即危险人群缺乏主动就诊或定期体检的意识；医疗工作者对HCC危险人群的宣教和管理力度不够。其二为技术性的因素，如肝脏罕见的良性占位均有病灶微小和AFP阴性的特征，难以与小HCC鉴别；“无占位性”AFP升高；多种影像学检查手段各有优点与不足，如何优化组合各种检查，提高诊断率尚需经验积累。
　　早期诊断的几项重要工作
　　1、设立HCC早期筛查门诊和HCC危险人群数据库
　　早期诊断最主要的措施是科学有效的筛查。根据HCC危险程度，一般把HCC好发人群分为三类，第一类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）发展成肝硬化的患者；第二类是中度危险人群，如慢性病毒性肝炎患者，但没有肝硬化和HCC家族史；第三类是低危人群，如非病毒性原因导致肝硬化的患者。
　　根据三类人群进行不同检查，一般高危人群每3个月做1次相关检查（肝功、甲胎蛋白和超声）；中度危险人群至少每半年做1次检查；低度危险人群每1年做1次相关检查。查出可疑病例时，应进一步按照HCC早期诊断流程排查，直至明确HCC诊断。
　　我科已经开展了HCC早期筛查门诊。收集HCC危险人群的病例资料，建立HCC危险人群患者数据库，并依照患HCC的危险程度对数据库中的人群进行分类管理，使数据库中的每一位患者都能够定期随访，以筛查HCC，力求使工作重点前移，使HCC在小HCC阶段既获得诊断，得到有效治疗，符合国家对肿瘤等重大疾病的发展战略。
　　早期筛查门诊和HCC危险人群数据库均由我科固定的医师负责。通过对HCC危险人群进行健康宣教、慢性肝病保健、医患互动、资料管理、定期HCC筛查、随访等综合工作，最大程度地预防门静脉高压症的发生和发展，预防HCC发生，提高早期HCC的诊断率，拓宽微创治疗应用空间，既明显提升HCC的疗效，又可缩短治疗时间，降低治疗成本，具有良好的经济社会效益和潜在的推广价值。
　　2、规范HCC早期诊断流程
　　超声筛查发现＜1cm的肝结节应每隔1个月随访。如果随访2年以上结节没有增大，则每3个月常规检查一次。
　　超声筛查发现1～2cm肝结节，应进行超声造影、增强CT或增强MRI 中任意两种影像学检查以进一步明确诊断。如果两种检查都有典型的HCC特征（快进快出），则可明确诊断HCC并给予相应的治疗。如果缺乏特征性表现或两种影像学检查血供表现不一致，则有必要进一步穿刺活检。
　　首次发现＞2cm结节，且一种影像学有典型的HCC血供表现或AFP＞200ng/ml，不必穿刺即可确诊。如果影像学没有特征性血供表现或者没有肝硬化背景，则有必要穿刺以明确诊断。
　　小结节的穿刺标本应由有经验的病理科医师作出判断。如果不支持HCC的诊断，患者应每3～6个月进行超声造影或CT检查，直至病灶消失、增大或出现HCC特征性表现。如果结节增大，但仍没有HCC的典型表现，建议再次穿刺活检。
　　“无占位性”AFP升高，应当通过CT、MRI和肝动脉造影的诊断程序排除占位。如仍未见肝内占位要密切随访，一旦出现占位病变则诊断确立。
　　3、影像学诊断HCC的价值及评价
　　超检查 超声作为一种简便、无创伤可反复的检查手段，对诊断HCC具有很大的价值。可列为首选，对HCC的确诊率达90％以上。高分辨实时超声可发现2cm以下的微小HCC。超声显影的主要不足为肝右叶膈面及肝门部的病变易被漏诊。诊断准确率及敏感性在很大程度上取决于检查者的经验及仪器的灵敏度。
　　扫描与超声扫描同为无创伤性检查方法，图像清晰，分辨率高，可显示HCC全貌和临近组织的侵犯情况。增强扫描可增强组织对比度，更能提高检出率。CT检出HCC的最小直径为1cm左右，诊断准确率为77.3％～94.7％之间。碘油CT（CT+肝动脉造影）可进一步提高诊断灵敏度，小至直径0.3cm的癌灶也能检出。CT诊断HCC的不足之处在于对弥漫性HCC和等密度病灶容易漏诊。肝左叶的肿瘤可因胃内气体产生的伪影而发生误诊。对图像的解释受检查者经验的影响。
　　对HCC的诊断价值与CT相仿，可显示肿瘤内部结构和子瘤及瘤栓。对于HCC结节的鉴别也有帮助，这一点优于肝动脉造影以外的其他诊断。此外，MRI可为鉴别转移性HCC、血管瘤和错构瘤提供进一步信息。
　　肝动脉造影  目前最敏感的HCC影像学诊断方法，检查成功率可达90％以上，诊断准确率可达88％～93％。肝动脉造影的诊断价值取决于HCC是否具有多血管的特性，如为少血管性则无法与胆管细胞癌区别，肝左叶癌亦可呈假阴性。肝动脉造影是一种创伤性检查，有发生出血、栓塞等并发症的危险，要做到高选择性造影需要一定的经验。
　　即18F 标记的脱氧葡萄糖，被肿瘤细胞大量摄取，在磷酸已糖激酶作用下，形成18F-FDG-6-磷酸，由于被脱氧无法生成二磷酸已糖，不能参与下一步代谢而滞留于肿瘤细胞内。PET能在横断、冠状、矢状位清楚地显示出FDG摄取增加部位，此即PET成像及应用肿瘤学的原理。18 F-FDG PET-CT 则是把PET与CT 融合在一起，既可以获得丰富的分子代谢的功能信息，又能了解肿瘤组织的解剖定位。但HCC细胞对葡萄糖摄取有其特殊性， 在分化较好的HCC细胞内含有较高浓度的葡萄糖-6-磷酸酶， 可以加速18F-FDG 的代谢过程， 因此在高分化HCC细胞内18F-FDG含量较低，不足以表现出高代谢表现， PET 显像时常为阴性， 从而出现假阴性结果。导致了18 F-FDG PET-CT对高分化HCC病灶的检出有一定局限。但18 F-FDG PET-CT检测肝外转移灶有明显优势。
　　超声引导下细针穿刺细胞学检查   B超引导下细针穿刺的优点是：有目的进针，能避开穿刺目标附近的大血管及其他器官，如肿瘤较大，中心有不规则的坏死液化，此时更能引导并选择有组织成分重点取样，避免由于变性液化导致的假阴性。应用此法，HCC的诊断率为80％以上。对早期HCC癌结节，由于超声能准确显示癌结节的部位、深度及大小，因而超声引导下细针穿刺活检，可抽吸物细胞学检查，常可获得HCC的组织学诊断学依据[5]。
　　4、常见肝占位性病变的鉴别诊断
　　肝海绵状血管瘤  又称肝血管瘤，是最常见的肝脏良性肿瘤。有逐渐长大的倾向，无恶变可能。体积大于5cm者容易诊断。体积较小者容易与小HCC相混淆。超声和CT对肝血管瘤均有较高的诊断率，MRI对于鉴别肝血管瘤更为准确。
　　肝腺瘤  肝腺瘤的发病率仅次于肝血管瘤，约占肝脏良性肿瘤的10％。目前多认为与口服避孕药有密切关系。肝腺瘤的出血率和恶变率分别为29％和5％，故原则上应尽早手术切除。
　　肝局灶性结节状增生（focal nodular hyperplasia，FNH） 好发于年轻女性患者，男女比例约为1:8。偶有出血、钙化，无恶变倾向。本病通常无症状，少数病变较大者可有上腹部不适或肝区疼痛，肿瘤破裂出血是极罕见的并发症。CT平扫表现为低密度或等密度结节，中央瘫痕呈星芒状低密度影。增强扫描动脉期除疤痕灶外呈均匀增高的高密度。门脉期和延迟扫描期病灶呈等密度，而中央疤痕出现延迟增强。多种影像学联合检查可提高诊断准确性。
　　肝脏炎性假瘤  肝脏炎性假瘤是肝内以纤维组织增生和慢性炎细胞浸润为特征的炎性增生性病变。病因仍不清楚。感染、免疫反应、肝实质出血坏疽、闭塞性静脉炎和肝内胆管破裂的继发反应等都可能与其有关。其基本病理学改变表现为炎性增生性肿块。病变处浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞以及吞噬细胞等多种炎性细胞浸润。肝组织结构破坏消失，纤维组织增生，但肝脏通常无硬化。肝脏炎性假瘤属良性疾病 ,可予抗菌素及非甾体抗炎药观察疗，定期复查各项相关指标。但临床大多误诊为肝恶性肿瘤而手术切除。
　　肝脏腺瘤样增生  慢性肝炎、肝硬化基础上肝细胞发生过度反应逐渐形成肿瘤样病灶称为腺瘤样增生。特指在肝硬化背景下发生的明显再生性结节。肝炎病毒感染可能是重要致病因素。肝腺瘤样增生常为单个结节，直径大于肝硬化结节，多为1～3cm，偶可达到10cm。患者伴有肝炎、肝硬变、门脉高压、脾大症状为其特点。肝腺瘤样增生是HCC的癌前病变，且术前难以与小HCC鉴别，治疗态度应积极。
　　肝囊肿  甚为常见。可多发，可单发。直径可大至10cm以上，也可小至2～3mm。大多肝囊肿易与HCC鉴别，但复杂性囊肿与有囊性变的小HCC鉴别困难。肝囊肿多可动态观察，单个囊肿大至一定程度或多发囊肿影响肝脏功能时，可考虑手术治疗。
　　我们期望，随着HCC危险人群管理和宣教的加强，积极预防和早期诊断理念的深入，加之HCC肿瘤标志物、超声、CT、MRI等手段的联合应用，未来HCC的临床表象将以小HCC为主，中晚期HCC将逐步成为罕见。