中面部凹陷性骨折的修复和重建

       面中部创伤在临床上较为常见。由于涉及额骨、颧骨、鼻筛眶骨、上颌骨等部位，窦腔多，结构复杂，所以面中部凹陷性骨折是面部最复杂骨折部位之一，其修复重建在颅颌面外伤的治疗中仍是一个难点。
　　临床表现及发病机理：
　　由于构成中面部骨性轮廓的各部分其解剖结构较复杂，各骨块形状不规则，彼此联接紧密，因此在受到外力的冲击后常会出现多个骨块的复杂型骨折，同时合并面部软组织畸形。
　　1、 额骨畸形：额骨骨折常见于眶上缘，并多伴有额窦的损伤。额窦是中面部额骨部分的主要构成，额窦骨折占到面部骨折的5-15％[1]。由于毗邻前颅窝、硬脑膜、筛板和大脑额叶，额窦骨折常会波及到上述组织。早期眉间血肿、淤斑、局部组织的捻发音、脑脊液漏都应高度怀疑额窦损伤。晚期的额部骨折主要表现为明显的凹陷畸形，包括鼻根部的塌陷，少数病人还可能发生额窦炎、脑脊液漏和脑膜炎，颅内或眶部脓肿。
　　2、鼻筛骨畸形：由于鼻骨位置特殊，是面部最突出的结构，因此面部外伤骨折中鼻骨骨折最为常见，同时在所有骨折中也排第三位[2、3]。而鼻骨、筛骨联系紧密，鼻骨骨折多伴有筛骨破裂。鼻筛骨折后骨性支架结构破坏，鼻根、鼻背塌陷，致使鼻高度缩短，鼻尖上翘，形成“猪鼻”样畸形，可导致患者容貌的明显改变，早期若得不到及时有效的治疗，后期重建非常困难。另外鼻筛骨折常会损伤内眦附着，导致眼部软组织畸形，内眦移位，双侧不对称，内眦间距增宽等。同时部分病人可能损伤到鼻泪管，导致溢泪、泪囊炎、泪囊积脓。
　　3、眶骨骨折：眶骨骨折是面部创伤中常见的骨折之一，它可以单独存在，也可以合并其他部分骨折。其主要为眶内壁的凹陷型骨折。眶骨毗邻上颌窦、筛窦，其凹陷型骨折后导致眶内骨性容积增大、眼内容物疝入窦腔，致使眼球内陷，同时眶内脂肪的萎缩和坏死、创伤后的眶内纤维粘连也可导致眼球内陷。复视是眶骨骨折的另一并发症，其发生的原因与眼内肌的嵌顿、局部组织缺血、血肿、神经损伤有关。眶骨骨折还可致眶下神经麻痹、鼻泪管阻塞的溢泪等。如果损伤到眶尖，还可致暂时或永久性的失明。
　　4、颧骨畸形：颧骨是决定中面部宽度、突度、垂直高度的三维轮廓的重要结构，在创伤中容易受到损伤。颧骨骨折后由于肌肉的牵拉，多数向外下移位，其表现为颧上颌部凹陷，局部异常突出、反眼畸形、眼眶水平错位下移，如果压迫下颌骨喙突，则会引起牙关紧闭。同时也可能有眶下神经麻痹、复视、下睑外翻等。
　　5、上颌骨畸形：上颌骨是中面部轮廓的重要组成部分，其损伤一般为双侧，且骨折水平不一。表现为面部横径增加，中面凹陷，盘状面容，反颌，同时还可能损伤到颞下颌关节，出现张口受限。严重的上颌骨折可以出现鼻腔呼吸道阻塞，张口呼吸。
　　辅助检查及诊断：
　　1、 X-线片：X线检查由于其价格便宜等特点成为面部骨折常规的辅助检查手段之一。完整的面部影像检查应该包括：(1)头部正侧位：以显示面部各部位的比例、移位情况，同时侧位可以显示额窦和颞骨的平面。(2)华氏位：可以显示额窦、上颌窦、颧骨、颧弓的情况，有助于这些部位骨折的诊断。(3)颏顶位：有助于颧弓骨折移位的判断。(4)眶骨断层：有助于眶骨缘、眶壁、颧骨骨折的诊断和术前评估。但是面部骨骼轮廓复杂，X线有时不能很确切的反应面部骨折的情况，有些细小结构的骨折、移位也无法反应，从而影响术前的判断。
　　2、CT扫描：CT通过对颅面断层的扫描，可以得到清晰的影像学资料。就中面部而言，矢状面扫描和冠状面扫描的联合运用可以更好的显示各副鼻窦的损伤以及骨折移位的情况，尤其对眶壁骨折的诊断有很好的效果[4]。三维重建可弥补CT无法显示整体、粉碎性骨折、骨片缺损的缺点，从整体出发直观、立体的重建面部骨骼支架，有助于术前评估和手术设计。
　　3、MRI：核磁扫描在颅颌面创伤中较少运用。对于骨折的修复，CT能较好的反映骨质的情况，但是核磁成像对于显示软组织、脑组织及神经损伤有很大的作用。
　　影像学检查在面部骨折的诊断治疗中起到了很大的作用，但是这并不能忽视全面物理检查的必要性。全面的病史采集、仔细的查体和完善的辅助检查才是了解病人具体情况和明确诊断最有效方法。
　　手术方法及步骤：
　　中面部的凹陷性骨折的治疗目前仍是一个难点，熟知面部各功能区域的解剖特点、术前准确的诊断和手术效果预测、早期治疗、骨骼支架稳定而准确的复位和固定是手术成功与否的关键。
　　1、手术入路：颅面部创伤后手术入路的选择在某种程度上决定了手术的成功与否及术后效果。原则是既要便于术中骨折断端的充分显露，利于复位和固定，同时也要尽量使切口隐蔽。常用的手术入路有以下几种：
　　(1)头皮冠状切口：由于其术野开阔，术后瘢痕隐蔽等优点，是颅颌面创伤修复最常用的入路之一。可以充分显露额骨、眶上缘及外侧眶缘、颧骨和鼻骨。
　　(2)下睑缘切口：对于显露眶颧部及上颌的骨折有很大帮助，尤其是对于眶下缘、眶下壁、眶内侧壁及眶外侧壁。
　　(3)口内前庭切口：口腔内前庭沟上唇颊侧5mm切口，伤口隐蔽，可以充分显露上颌骨、颧骨及部分眶缘。此入路应注意避免损伤到腮腺导管。
　　(4)局部切口：对于伴有开放性软组织损伤的病人，可以选择损伤部位或后期瘢痕形成的部位为入路，这样既可以更好的显露创伤部位，同时也可以修复软组织和遗留的瘢痕。
　　对于损伤面积大、复杂性面部凹陷性骨折，常需采用多个联合手术入路，才能得到良好的手术效果。
　　2、额窦损伤的修复：开放性额窦损伤，必须仔细的清创。骨瓣移植和窦腔填塞在治疗中至关重要，被誉为“黄金标准”[6-8]。如果创伤累及颅内，则需要行额窦后壁骨质切除及额窦鼻内造瘘术[12、13]。
　　闭合性骨折中，额窦前壁骨折未损伤到额鼻管的情况下主要以修复额部的轮廓为主，可将骨块取出，重新修整后固定。固定可以用钢丝、钛板或可吸收板等。但由于额部皮下组织较薄，任何金属板的固定都可以于术后触及，甚至在术后水肿消失后有些可以看到。因此有人主张此处固定用可吸收材料[11]。如果骨质破碎，无法修复，可以改用用自体颅骨外板或人工材料重建额窦前壁轮廓。近来有人尝试用内窥镜技术修复额窦骨折[12、13]，但是由于其对探察额窦后壁、额鼻管的损伤效果不好，还有在固定及复杂骨折的修复中的不足限制了这项技术的推广。
　　额窦损伤中额鼻管的损伤很常见，有人报道在所有的额窦骨折中，额鼻管的损伤占到55％[11]。因此术前、术中对于额鼻管通畅性的检查都是不可忽视的。对于额鼻管损伤的病人单纯的修复额部形态是不够的，需要形窦腔的填塞。在窦腔填塞时必须去除所有的粘膜，磨平窦壁并在额鼻管中嵌入骨片。有关填塞物可谓多种多样，较为常用的有自体材料：脂肪、肌肉、软骨、骨、颅骨膜瓣以及异体材料：硅胶、羟磷灰石、异丁烯酸甲酯甚至骨蜡[14-20]。由于异体组织没有抗感染能力，同时不利于组织的修复重建，目前越来越多的医生主张采用自体组织填塞。
　　对于额窦后壁无移位骨折，无需特殊处理。如果伴有脑脊液漏可以先行保守治疗。30°平卧位有助于硬脑膜的自发性愈合，如果4天后仍有脑脊液漏，可以行腰椎穿刺，引流脑脊液，从而降低颅压，减少脑脊液渗出。保守治疗10天仍无效果则需开颅手术修补硬脑膜。对于伴有后壁移位的骨折，如果无额鼻管的损伤及脑脊液漏，可以根据情况形保留额窦手术或窦腔填塞。如果伴有额鼻管损伤或硬脑膜撕裂，则需额窦填塞或额窦颅腔化。额窦颅腔化应去除额窦后壁，打开窦腔，刮除额窦粘膜，同时磨平骨质，堵塞额鼻管并用额肌瓣填塞管口。这样额窦很快就会被充满脑脊液的脑膜充填。
　　3、鼻背塌陷的修复及支架重建：鼻骨骨折在面部骨折中比例最高，但是其治疗并不尽如人意。Rohrich等在对其所治疗患者3月后的随访中，发现 14－50％的病人需要二次手术治疗[21]。而这其中很多是可以通过早期全面的诊断和完善的治疗就能避免的[22]。
　　对于手术最佳时机的选择，一般认为是创伤后的水肿前，即3－6小时，或水肿部分消退后，即3－10或14天[21、23、24]。因为组织水肿不仅可以掩盖骨折移位情况，也影响骨折的复位。而对于一些紧急情况，如局部血肿，开放性损伤，面部大面积骨折等，则需要早期治疗。
　　手术目的以恢复鼻的长度和中隔位置为主。一般选用鼻前庭“飞鸟状”切口，在充分显露中隔软骨后，需要将移位的鼻中隔软骨复位于梨骨沟内，并缝合固定。对于严重的鼻中隔骨折，则需要鼻中隔成形术或粘膜下切除术以便达到良好的复位。如果鼻背严重塌陷，无法通过复位达到目的，可同时行鼻背的重建。一般采用颅骨外板、髂骨等自体骨作重建的支架。我们一般倾向于有良好强度和较好曲线的颅骨外板，根据需要用2～3 片颅骨外板叠加,直至达到需要的高度,在鼻根部用微型钛板将支架固定于额骨鼻突[23]。
　　在鼻背塌陷中有很大一部分伴有内眦韧带的损伤和移位，其治疗直接关系到术后的整体效果。因此内眦固定术是非常必要的。如果内眦韧带有骨折片附着,将骨折片连同内眦韧带一起做穿经鼻骨的钢丝固定,若内眦韧带与骨折片完全分离,在泪囊窝后上方打孔,用细钢丝做穿经鼻骨的固定[25]。
　　4、眶颧骨折畸形及眼球内陷的修复：颧骨复合体由于其特殊结构，骨折的多发部位主要是：颧弓、颧额交接处、颧上颌支柱以及眶下缘。不同部位的骨折也影响切口的选择。颧上颌支柱骨折可用口腔前庭切口，眶下缘骨折可以用下睑缘切口，复杂的颧弓骨折需要行冠状切口。通常我们联合2－3种切口以便更好的显露骨折部位及复位固定。眶颧骨折的移位不仅影响面部的对称性，同时其移位导致的眶内容积增大、眼球内陷。因此良好的复位和坚强的内固定是眶颧骨骨折的治疗重点，也是矫正眼球内陷的前提。
　　有关眶壁爆裂性骨折治疗的研究很多，大多数医生认为严重骨折、眼球内陷、眼外肌嵌顿的表现都是重要的手术指征。对于手术时机的选择，一般认为[26-28]最好在两周之内，这样可以避免创伤后纤维粘连影响手术效果。但是有些病人因为眼内容物的嵌顿，致使迷走神经兴奋性升高，出现心动过缓、心脏传导阻滞、恶心、呕吐或晕厥等眼心反射表现，这些都可能造成严重的后果，因此需要及早手术治疗。
　　对眶壁爆裂性骨折的治疗主要目的是重建骨性眶壁，恢复眶内容积，同时陷落的眼内容物一定要还纳入眶内。我们一般采用下睑缘切口，它可以很好的显露眶下壁，绝大部分的眶内侧和外侧壁，而不需要内眦内侧辅助切口。由于眶壁骨质很薄，多数无法复位，需要生物材料的填充以达到手术目的。可以用自体软骨、颅骨外板、髂骨、肋骨、去抗原的异体骨、钛、硅胶、多孔聚乙烯、陶瓷等很多作为填充材料。根据我们的经验多孔聚乙烯对于修复眶壁有良好的效果，最近，Yaremchuk等[29]报道了对64位眶壁骨折患者术后9个月的随访，未发现有移位和感染者。
　　5、上颌骨折区畸形的重建：骨折是按Le Fort分型，中面部Le Fort骨折多以 I型、II型共同存在，手术治疗的主要目的是纠正咬颌关系，改善面部外形为主。在所有上颌骨折的手术中，咬颌关系的恢复是最为基本的，需要进行彻底的骨折复位。原则上是把不稳定的骨块固定于稳定的骨块上，小骨块固定于大骨块上，同时需要根据具体形状进行多点固定。如果存在粉碎性骨折无法复位，则需要早期植骨治疗。对于晚期继发畸形患者，由于鼻眶区多为粉碎性骨折，进行经典的Le fort II截骨复位已非常困难，可行Le fort I型截骨复位，将后缩的上颌骨重新截骨前移，行颌间结扎后，通过下颌骨位置确定上颌骨的位置，最后用小夹板固定于已复位的外侧面部支架上。术毕松开颌间结扎，进一步确定咬颌关系并检查有无张口受限。术后颌间弹力牵引6-8周[30]。
　　中面部骨折的修复是一个复杂的过程，手术时机和手术方法的不同都会影响手术的远期效果。一般来说，早期手术的手术效果要明显好于晚期治疗。因为创伤后的纤维粘连，骨折部位的畸形愈合等都是影响手术效果的重要原因。治疗不仅要求尽可能重建功能，同时也要最大程度的恢复面部外形。