口咽性吞咽困难与环咽肌切开术

　　口咽性吞咽困难可由多种病因引起，包括神经系统疾病、肌肉病变、结构异常、感染等。自1951年Kaplan首次报道应用环咽肌切开术治疗一例脊髓灰质炎的病人取得较好的疗效后，环咽肌切开术被广泛应用于治疗各种病因所致的口咽性吞咽困难。
　　一、口咽性吞咽困难
　　吞咽过程分为口腔准备期、咽期、食管期，其中任何环节的异常，无论是食管本身或食管外病变引起的结构异常，食管本身或伴全身疾病引起的动力异常，均可引起吞咽困难。可根据部位分为口咽性和食管性吞咽困难，口咽性吞咽困难表现为一开始吞咽就有困难，食团难以进入食管阻塞于咽喉腔。由于口咽部和吞咽、呼吸、发音功能都有密切的关系，口咽性吞咽困难可以包括三个方面的表现：食团难以被从口咽部推进到颈段食管；食团被阻后出现咽口反流、咽鼻反流；食团滞留咽喉部引起呛咳、误吸、构音障碍。
　　口咽性吞咽困难是一种较常见的症状，尤其是在老年人中多见，有报道在50岁以上的人群中有16％~22％曾出现过口咽性吞咽困难。其病因多样主要包括以下几类：
　　1、神经系统疾病：几乎任何中枢神经系统的疾病都可能引起口咽性吞咽困难，包括脑血管病变、肿瘤、脊髓灰质炎、帕金森病等许多种疾病，某些周围神经病变如迷走神经损伤等也可引起口咽性吞咽困难。神经系统病变由于破坏了舌、软腭、喉、会厌、咽和食管上括约肌等结构的精细协调而产生症状，其中脑血管意外最常见。在单侧半球脑血管意外后两周86％的病人吞咽功能是正常的，但如果病变累及双侧半球、脑干或面积较大就极有可能导致严重持续的吞咽困难。
　　2、肌源性疾病：无论是运动终板还是肌纤维本身的病变都可能引起口咽性吞咽困难，常见的有：重症肌无力、多发性肌炎、口咽部肌肉萎缩等。
　　3、食管上括约肌功能障碍：如环咽肌失弛症、Zenker憩室。
　　4、局部病变：如咽部炎症、肿瘤。
　　5、其他：口咽性吞咽困难可以是胃食管反流引起的的一种生理防御反应；可以在头颈部手术后或放疗后出现。
　　二、食管上括约肌（UES）的解剖和生理
　　食管上括约肌在功能上定义为咽和颈段食管间的腔内高压带。其生理作用在于防止空气在吸气时进入消化道和阻止食管内容物反流至下咽造成误吸。食管上括约肌在吞咽时短暂开放以允许食团进入食管，在打嗝和呕吐时开放以允许气体和胃内容物通过。UES在解剖上由软骨和肌肉组成，环状软骨从前方一直延伸到后方后壁内面还包括勺状软骨和勺内肌，侧壁及后壁由肌肉组成包括环咽肌、咽下缩肌、食管口侧纵形肌。一般认为环咽肌是执行UES功能的主要肌肉，因此UES经常被认为就是环咽肌。
　　环咽肌从环状软骨的后外侧发出，由直径25-35μm的横纹肌纤维组成，形成一水平的肌性环，但其肌纤维方向并不严格平行。与大多数横纹肌不同环咽肌富含弹性结缔组织，与结缔组织骨架连接，含有快收缩和慢收缩两种肌纤维以后者为主，其最适初长是静息长度的1.7倍，这些特性使环咽肌可以保持静息张力并在受力时可以伸展开放。现有的研究证实：UES的峰压和环咽肌部位一致而食管口侧纵形肌从组织学上不具备括约肌的特性；环咽肌而不是咽下缩肌持续保持基础的张力，在吞咽时开放，肌电活动与UES的压力改变相关；因此大部分学者均认为环咽肌是UES功能的基础[10]。
　　食管测压的结果显示UES高压带位于咽开口以下，长约2-4cm。在解剖上高压带与软骨和肌肉组成的下咽结构相对应，包括：环状软骨、勺状软骨、咽下缩肌和环咽肌，而环咽肌仅仅长1cm左右，不可能形成2-4cm的高压带。结合食管造影的结果有的学者认为环咽肌构成了UES的下1/3，咽下缩肌构成其上2/3，UES的开放包括环咽肌和咽下缩肌的松弛，同时喉应向前上运动。
　　三、环咽肌切开术的手术适应症
　　食物进入食管要求口咽部肌肉产生适当的推力、喉向前向上运动、食管上括约肌适时的开放三者结合，而环咽肌切开术仅仅可解决环咽肌开放的问题，因此环咽肌切开术不能解决所有的口咽性吞咽困难，其理想适应症是：
　　1、由于食管上括约肌不能开放引起的口咽性吞咽困难
　　2、病人口咽对食团有充分的推力，食团在口咽通过顺利
　　3、喉的运动正常或接近正常
　　4、没有严重的胃食管反流
　　5、没有构音障碍、失语
　　6、脑血管意外的病人应该在观察6个月以后手术
　　在术前检查中动态食管钡餐造影是应用最为广泛、最经典的方法。可以方便的观察到咽和食管上括约肌的异常，在吞咽过程中钡剂占据下咽50％以上或食管上括约肌部位钡剂滞留可以认为是食管上括约肌开放异常。但对咽蠕动的评价不够敏感。
　　食管测压近年来应用越来越多，它可以提供量化的数据，评价协调性和松弛性是否异常。但目前大多学者认为静息压的测定没有意义，因为正常值和异常值的范围有一定的重叠，而且静息压的测定受应激、睡眠、呼吸等多种因素的影响，正常值本身也有争议。不过有的学者认为测压的准确性可以达到90％高于动态食管钡餐造影，两者同时应用更有指导意义。
　　有关环咽肌切开术的禁忌症文献不多，一般认为口咽无力推进食团是绝对禁忌。
　　四、手术操作
　　环咽肌切开术是一个成型手术，多数作者都采用以下方法
　　病人仰卧位，全身麻醉，头偏向右侧。左侧胸锁乳突肌前缘切口，将胸锁乳突肌游离后向后外侧牵拉，切断肩胛舌骨肌、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉，暴露气管和食管。保护好喉返神经，向前牵拉气管和食管，暴露食管后壁。在后正中线上辨认出环咽肌，从环咽肌下缘下2cm开始切开肌层，直至甲状舌骨膜水平全长约6cm.。向一侧游离肌瓣并切除，避免日后肌层愈合。
　　有学者推荐更广泛的切除但并未得到公认。
　　五、手术并发症
　　一般认为环咽肌切开术是一个比较安全的手术，术后并发症不多如伤口感染、暂时性声带麻痹、咽或食管瘘即使发生也都比较容易处理。但在较早期的文献中围手术期死亡率曾高达20％左右，进一步分析发现这其中大部分病人均伴有严重的呼吸功能障碍、肺通气功能和咳嗽、咯痰功能低下，术后大多死于肺部感染。在后来加强了对病人的筛选，并发症发生率大大降低。
　　六、手术疗效
　　环咽肌切开术对大部分口咽性吞咽困难可有一定的疗效。Loizou等为25例运动神经性疾病导致口咽性吞咽困难的病人进行了手术，有15例病人得到了不同程度的好转。Poirier等的40例神经源性疾病导致口咽性吞咽困难的病人中有20例术后吞咽困难消失，有7例术后吞咽困难改善。另外他对1996年前的英文文献作了总结，其中：脑血管病变86例，显著改善22例，中度改善35例；肌萎缩侧索硬化55例，显著改善25例，中度改善14例；球麻痹和假性球麻痹22例，显著改善1例，中度改善8例；其他中枢神经系统病变66例，显著改善6例；创伤12例，显著改善3例，中度改善1例；周围神经系统病变21例，显著改善7例，中度改善3例。总的来说在符合适应症的病人中大约有75％的病人可能得到不同程度的改善。
　　七、一些替代方法
　　目前有一些环咽肌切开术的替代方法，目的是在更小的创伤下打开食管上括约肌，改善吞咽困难。主要包括：内镜激光环咽肌切开术，适用于一般情况差、风险大的患者；气囊扩张，在怀疑环咽肌纤维化时应用可能效果最好；肉毒素注射，可经皮或经内镜进行，应用于环咽肌不松弛的患者，创伤小可在局部麻醉下进行；都尚在尝试阶段，还不能取代常规的环咽肌切开术。
　　综上所述：各种病因所致的口咽性吞咽困难中，如果口咽部肌肉可产生适当的推力、喉向前向上运动基本正常而食管上括约肌开放障碍，环咽肌切开术是一种较为成熟、效果好、并发症发生率低的治疗方法，但需认真筛选病例。另外虽然传统上称为环咽肌切开术但从手术操作可以看出实际上包括了咽下缩肌和食管上段纵行肌一部分，称为食管上括约肌切开术可能更加合理。