抗血小板治疗和胃肠道出血

动脉粥样硬化、斑块破裂和血栓形成是心脑血管事件的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的头号杀手。抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但许多临床医生因担心抗血小板药物会增加胃肠道出血和颅内出血的风险而感到窒息。
美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国胃肠病学院（ACG）和美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表的专家共识，从多学科的角度对有复发性消化性溃疡高危因素的患者的抗血小板治疗提出了新的见解。
亮点1 以前的权威指南，如ACC和欧洲心脏病学会（ESC）都建议对有阿司匹林（ASA）禁忌症的患者更换氯吡格雷。然而，这份专家共识建议，对于复发性消化性溃疡的高风险患者，不推荐用氯吡格雷替代ASA，而是推荐ASA联合质子泵抑制剂（PPI），完全颠覆了以往的管理方法。专家共识对以往氯吡格雷替代ASA的安全理由的结果提出质疑，主要来自CAPRIE研究：首先，氯吡格雷的常规剂量为75mg/d，ASA的高剂量为325mg/d；其次，在平均1.91年的随访中，ASA组严重胃肠道出血的患者人数高于氯吡格雷组，但差异仅为0.2%。在该共识发表之前，有人对消化性溃疡高危患者使用氯吡格雷或ASA联合PPI的情况进行了前瞻性研究。纳入320名患者，并随机分配到ASA联合PPI组和氯吡格雷组，平均随访12个月发现，ASA联合PPI组的上消化道出血复发率明显低于氯吡格雷组（0.7% vs. 8.6% ，P=0.001）。
亮点2 专家共识推荐PPI作为ASA或非甾体抗炎药（NSAIDs）引起的消化道损伤的治疗和预防措施，并制定了一个流程图以降低这方面的消化道出血发生率。
亮点3 专家共识建议，对于需要进行消化道内镜检查的高危冠心病患者，是否以及何时停止抗血小板治疗，应由心内科和消化道内镜的专家权衡出血和血栓事件的风险后决定。
摘要
ASA是心血管疾病患者长期抗栓治疗的基石，包括一级和二级预防。每1000名使用ASA治疗的患者，心脑血管事件的发生率每年可减少19起。因此，对有适应症的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤的发生。
即使小剂量的ASA也会导致消化道损伤，长期使用ASA的最佳剂量为75mg/d~100mg/d。不同剂量ASA的消化性溃疡和消化道出血的风险差异无统计学意义。
高危人群：>65岁，有消化性溃疡或出血史，合并Hp感染，合并抗血小板治疗或抗凝治疗，或合并NSAIDs、糖皮质激素治疗。
对长期服用抗血小板药物的高危人群应进行Hp筛查和根除，可联合PPI或粘膜保护剂进行预防和治疗。
发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物，需平衡患者的血栓形成和出血风险。
对于ASA引起的溃疡和出血患者，不建议用氯吡格雷替代ASA治疗，建议给予ASA联合PPI治疗。
临床医生和患者都需要监测长期抗血小板治疗带来的消化道损伤，注意黑便的出现，并定期进行粪便隐血试验。