子宫肌瘤微创手术和子宫破裂的症状

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20％～30％，近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。对有症状、体积较大或生长迅速的子宫肌瘤，传统的治疗方法以手术为主。近些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂的病例。结合这几例病例报道，本文对相关问题进行阐述，提请广大临床工作者借鉴参考。
　　1、子宫肌瘤手术治疗的指征
　　子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，均应手术治疗。
　　2、子宫肌瘤的术式治疗
　　子宫肌瘤的手术主要包括：1、腹腔镜子宫切除术；2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；3、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）；4、阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者的年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑，宜选择操作简单，创伤小，恢复快，不易产生并发症或后遗症的微创手术方法，并严格掌握各种治疗方法的适应证和禁忌证。手术医师的技术和经验，医院的设备条件和麻醉等整体水平均为成功完成手术的保证。本文主要讨论与围产医学相关的后3种术式。
　　（一）腹腔镜子宫肌瘤剔除术
　　①LM的开创及改进：LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，并保留了生育功能。其优点为微创、恢复快、术后疼痛和粘连减少。但对其适应证、生殖预后，特别是术后子宫破裂、术后复发率等问题，观点并不一致。无气腹腔镜与注气腹腔镜比较，其优点在于：（1）无二氧化碳灌注的相关并发症；（2）手术主要使用开腹手术的器械，操作方便、缝合确切；（3）手术时间缩短、费用降低；（4）可以剔除直径≥8cm的肌瘤。缺点在于缺少了气腹对小血管的压迫止血作用。
　　②LM的适应证与禁忌证
　　LM的适应证如下：（1）术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；（2）壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4cm,最大直径≤10cm,以带蒂肌瘤为宜；（3）肌瘤数目≤10个；（4）排除肌瘤恶变的可能。禁忌证：（1）子宫有恶性肿瘤的征兆；（2）妊娠子宫；（3）直径<3>10个；（5）瘤体过大，影响术野，一般瘤体超过12cm不宜施术；（6）肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中（5）和（6）为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉（uterinearteryocclusion,UAO（此内容如保留，请补充英文全称））。有研究证明UAO不影响卵巢功能。
　　③LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37％用血管收缩剂，纵切口，0~1号poglactin缝合1~2层。并发症发生率11.0％（225/2050），其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8％）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。
　　④LM术后妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2500～1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5％～1.5％，远高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文献中曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例LM术后子宫破裂。此后自2005年到2009年，从Medline中又检索到7例LM术后孕20~35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。
　　⑤建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。
　　（二）宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）
　　①TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30％。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检查确定。为预防宫腔镜手术所特有的并发症――体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在1h以内。所以，TCRM手术的子宫肌瘤不可过大，一般直径≤5cm为宜。对＞5cm直径的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TCRM术中出血，缩短手术时间，降低手术难度。
　　②TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如无术时子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。因手术在宫腔内进行，即使是切除接近黏膜的壁间肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切开被覆于肌瘤表面的内膜和肌肉组织，后者属浅肌层或黏膜下层，肌纤维大多纵行，间有少量环行和斜行肌纤维。而肥厚的以环行肌纤维为主，间有少量斜行纤维和较多的血管穿行其间的血管层与纵、横肌纤维交错排列的血管下层均完好无损。血管网也未遭到破坏。故鲜有术后妊娠子宫破裂者。
　　（三）阻断子宫肌瘤血供的手术
　　此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。
　　①双侧子宫动脉栓塞术：具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40％~89％，复发率10％~20％。有生育要求者自然受孕率27％~52.27％。但孕产期并发症（请详述）较高，Usadi等报道UAE术后妊娠自然流产率为16.3％，胎盘附着异常12.5％。Goldberg等报道UAE术后妊娠的早产率，先露异常和产后出血的发生率均高于LM。UAE对有生育要求者的安全性有待进一步研究。
　　②腹腔镜子宫动脉结扎术：用于治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同，但患者不会出现UAE时的腹部剧痛?。
　　近20年来随着妇科微创技术的发展，有症状子宫肌瘤的剔除有了开腹，腹腔镜，宫腔镜，UAO，UAE等多种选择。子宫是生育器官，术式的选择和实施必须考虑其对生育功能和生殖预后的影响。肌瘤剔除是简单的手术，剔除肌瘤有利于生育，但手术措施不安全，可导致术后粘连和疼痛，甚至不孕；术后子宫破裂，可导致失去子宫，甚至失去病人。术者必须审慎行事。