探讨脾脏射频消融术治疗顽固性免疫性血小板减少症（ITP）的安全性和有效性。方法 回顾分析第二炮兵总医院开展的国际首例脾脏射频消融治疗ITP的疗效。结果 1例43岁女性食管癌患者，经反复外周血计数、血涂片和骨髓穿刺等检查证实合并原发性重症ITP，其血小板计数<5-10×109/L，经规范抗幽门螺旋杆菌治疗、静滴人免疫球蛋白、甲基强的松龙、长春新碱和输注血小板等治疗无效。患者2010年8月15日接受腹腔镜下脾脏射频消融术，术后第22天血小板计数恢复正常，无围手术期并发症；至今随访超过8个月，患者呈完全应答。结论 脾脏射频消融术治疗顽固性ITP安全、有效，值得扩大临床试验进一步验证其疗效。
免疫性血小板减少症（immune throbocytopenia, ITP）是一种获得性免疫性疾病，以血小板破坏增多和血小板生成减少为特征，临床上多表现为自发性出血或明显出血倾向[1-3]。约1/4患者将发展为慢性ITP，当慢性患者对激素、静注免疫球蛋白（IVIg）和免疫抑制剂等传统一、二线药物治疗无效时，多需要实施脾切除术[1-4]。
病 例 报 告患者，女，44岁。因进行性吞咽困难伴血小板减少4个月入院。
患者最初因吞咽困难于2010-4-15胃镜检查提示距门齿21-27cm处可见溃疡样新生物，边缘隆起伴出血，活检病理诊断食管癌（鳞状细胞癌）。原拟手术治疗，术前血常规检查Hb 80g/L，血小板 0×109/L，骨髓穿刺提示：骨髓增生活跃，粒系、红系未见明显异常，巨核细胞300个，以颗粒巨核细胞为主，其中：原始巨核细胞1％，幼稚巨核细胞5％，颗粒型巨核细胞58％，产板型巨核细胞31％，裸核型巨核细胞5％，巨核细胞成熟障碍，血小板散在少见。确诊为“免疫性血小板减少症”。给予甲强龙、长春新碱治疗和输注血小板，血小板计数最高达到78×109/L，遂给予食管肿瘤区域放疗16次，吞咽困难症状缓解。此后动态监测血小板计数提示血小板进行性下降（<5×109/L）；复查骨髓象仍提示巨核系统成熟障碍，血小板少见。自诉发病后月经量明显增多、经期延长。于2010-7-13来我院血液科进一步治疗。
入院后骨髓穿刺显示：骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生活跃，巨核细胞全片66个，未见产板型，血小板少见；复查胃镜未见食管有明确肿瘤细胞浸润；血常规检查显示血小板计数4×109/L。入院当日即给予静滴人免疫球蛋白（华兰生物，400mg/kg/d）持续5天，无效。因血清幽门螺旋杆菌抗体阳性，于7月17日始接受2周规范抗幽门螺旋杆菌治疗。7月23日开始给予甲强龙（120mg，2mg/kg，递减）治疗，7月24日输注血小板10单位，7月24日和8月9日分别给予长春新碱（2g）治疗。经上述综合治疗后血小板计数仍持续下降（详见图1），提示该例免疫性血小板减少症患者经内科系统治疗无效，遂于8月13日转外科继续治疗。
患者拒绝脾切除术，同意实施脾脏射频消融术。签署知情同意书后，于8月15日实施腹腔镜下脾脏射频消融术。全身麻醉后平卧位，脐下和剑突下、脐左侧5cm处穿刺置入5mm Trocar，分别置入腹腔镜镜头和器械。探查见脾脏大小、形态和色泽正常。头侧河和左侧躯体抬高20°，适当分离脾结肠韧带，以防止消融脾下极时损伤结肠（图2A）。于10-11肋间隙左腋后线处穿刺插入最大工作直径5cm的RITA射频电极针（Boston Scitific Corp., USA），依次选择脾脏中下极膈面作为消融穿刺位点（图2B），共消融6个重叠位点，消融时间总计65min，每次退针时烧灼针道。腹腔镜直视下明确脾脏穿刺针道无活动性出血后结束操作。
术后给予1周预防性抗生素等治疗。术后第1天即开始进食流食；2周时出院。动态检测血小板变化（见图3）提示术后第22天升高至120×109/L。随访至今已8个月，定期复查血小板计数持续维持在120-200×109/L以上；围手术期及随访期间无发烧、腹痛、流感等症状发作。术前血清蛋白电泳和补体C3、C4测定仅IgG略低（6.02g/L,正常7-16），术后复查免疫功能正常。术后1周复查增强CT提示消融脾实质约占全脾体积50％左右（图4A），无胸腔积液、腹腔出血、脾破裂等并发症。术后7个月时复查CT提示脾脏消融灶完全吸收，残留脾实质体积明显缩小（图4B）。
术后7个月时因食管癌复发，目前患者正接受食管癌区域放射治疗。
讨 论
免疫性血小板减少症（immune throbocytopenia, ITP）又称免疫性或特发性血小板减少性紫癜，是临床最常见的出血性疾病。ITP是一种免疫介导的以血小板减少为特征的综合征，发病机制包括血小板生成减少和破坏增加[1-3]。
ITP的一、二线治疗包括糖皮质激素、IVIg、免疫抑制剂、Rituximab、血小板生成素激动剂（eltrombopag、romiplostim）和脾切除等[1-4]。当慢性或持续性ITP患者对糖皮质激素、IVIg等传统药物治疗无应答或不耐受时，则具备脾切除的适应证。脾切除术对80％慢性ITP有效，其中约2/3可以获得5-10年以上的持久应答而无需其他治疗。但脾切除术伴随较多并发症，如发烧、出血、感染、胸腔积液、血栓形成等，尤其是脾脏这个体内最大的淋巴器官被切除后发生凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection, OPSI）的风险会增加。Kojouri等[4]的系统分析发现，脾切除并发症率为开腹12.9％、腹腔镜9.6％，死亡率为开腹1.0％、腹腔镜0.2％。曾有文献尝试部分性脾栓塞（partial splenic embolization, PSE）治疗ITP[5,6]，但其近、远期疗效均弱于脾切除术。PSE术后多有发烧、腹痛等栓塞后综合征表现，且有严重并发症如脾脓肿、门静脉系统血栓形成等风险。因此，临床上探索有效替代脾切除、且保留部分脾脏功能的新型ITP微创治疗方法很有其必要性。
本例患者对传统一二线ITP药物治疗均无效，故有脾切除术指征。由于拒绝脾切除，患者选择了微创的脾脏射频消融术[7-11]。射频消融（radiofrequency ablation, RFA）是利用射频电流（450-500KHz）使电极周围组织内的离子振荡、摩擦产热（>50-110℃）造成局部组织凝固性坏死，达到毁损病灶的目的。RFA已广泛用于治疗肝癌、肾癌等实体肿瘤。我们于2003年开始应用RFA治疗肝硬化性脾功能亢进症，取得了显著疗效[7-11]。射频热能对富血管脾脏的作用包括3个逐级放大的区域[7,8]：①中央的凝固性坏死区；②周围更广泛的血栓性梗死区（旁观者效应）；③热能沉降导致仅显微镜下可见的脾窦热损伤和弥漫性微血栓，可累及整个残余脾脏，而CT等影像检查表现为残脾“正常”。消融区域逐渐被吸，影像“正常”的残脾组织发生少血管化的“残脾实性变”（consolidation of remnant spleen）改变。因此，射频热能造成的脾实质消融和广泛的网状内皮系统破坏，是RFA纠正ITP的主要作用机制。
RFA治疗ITP的疗效和消融体积密切相关，所以我们选择了最大展开5cm的伞状多电极射频针以提高工作效率。ITP患者多无脾脏肿大，在操作过程中射频针因热传导损伤脾周围胃肠道的风险极大。因此，我们对本病例选择腹腔镜路径[7]，直视下操作以避开胃肠道和胰周重要组织和血管，从而提高了RFA操作的安全性。经术后8个月的随访证实，该患者术后处于持续完全应答（complete response, CR）状态，达到了预期治疗效果。从围手术期和术后8个月随访期间观察，该微创治疗安全，无并发症发生，且能有效地维持部分脾脏免疫功能。
本病例为国际上开展的首例脾脏RFA治疗顽固性ITP的尝试，疗效显著。目前我们正在开展更多ITP病例的临床试验，以进一步验证微创的RFA技术治疗ITP的安全性和有效性，为该技术的后续推广奠定基础。
