胆囊切除术后综合症

　　概述：
　　胆囊切除术后综合征（PostcholecystestomySyndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliaryTractSyndrome），系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。
　　病因
　　胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关：
　　1、术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。
　　2、Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。
　　3、术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。
　　病因有以下几种可能：
　　①Oddi括约肌功能紊乱。约占胆道术后问题的2、4％，对此症目前尚无好的确诊方法。
　　②术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。
　　③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。发病机理一、胆系疾病所致胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。
　　1、胆管结石是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5％～75％，甚至可高达87、8％。
　　（1）残留结石术中未取净之结石，又可分为：
　　①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。
　　②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。
　　（2）再发结石手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。
　　2、胆管损伤后狭窄也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95％以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0、1％～0、2％之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。
　　3、胆囊管遗留过长胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15、2％。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。
　　主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0、5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。
　　4、胆道术后功能紊乱年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。 Sugawa 经ERCP检查胆囊术后综合征73％有阳性发现，27％无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP 测压发现2例（14％）乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。
　　二、胆系外疾病所致患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。
　　症状
　　根据病史（胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史）、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道造影对诊断可提供帮助；ERCP或PTC等检查，必要时配合细针穿针（FNPTC）可获满意诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的明激发试验。
　　ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明，诊断困难。在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。
　　检查
　　1、生化检查白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。
　　2、静脉胆道造影肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。
　　3、B型超声可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。
　　4、上消化道造影诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。
　　5、肝胆CT扫描诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。
　　6、同位素99m锝-HDA肝胆扫描观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。
　　7、内镜检查包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。
　　ERCP 对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。发现的疾病如下：能确定原因者169例（93、4％），其中胆道结石159例（87、8％），胆道狭窄73例（40、3％），胆道扩张106例（58、6％），慢性复发性胆管炎90例（49、7％）。原因不明者12例（6、6％）。ERCP的诊断成功率为83、3％，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。 8、PTC这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。 9、吗啡-新斯的明激发试验。
　　其方法为：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。
　　治疗：
　　PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。
　　一、非手术疗法
　　1、适应症①胆管结石直径＜1cm，胆管下端又无狭窄者。
　　②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。
　　③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。
　　④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。
　　⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。
　　2、治疗方法
　　①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。
　　②中医中药：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味；胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之；胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤（柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等）为主；如伴蛔虫可加乌梅汤治之。
　　③直刺：用以止痛、调节胆道功能。
　　④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。
　　二、手术疗法
　　1、适应症
　　①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。
　　②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。
　　③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。
　　④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。
　　⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。
　　2、手术方法根据病变情况，决定手术方式。
　　①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。
　　②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。
　　③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。
　　④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。