手术治疗重型闭合性Pilon骨折

　　一、一般资料
　　本组16例，男13例，女3例，年龄21~45岁，平均31.5岁。车祸伤3例，高空坠落伤13例。按AO/ASIF分型：C27例，C39例；其中4例采用胫骨单纯拉力螺丝钉固定，4例加用腓骨钢板螺丝钉固定，8例采用胫骨支持钢板内固定并植骨；前二种术式术后均加短腿石膏固定至临床愈合，术后随访8个月~3年，平均15个月。
　　二、治疗方法
　　1、术前准备：入院后行跟骨牵引7~10天，术前一天拍摄双侧踝关节及胫骨中下段正侧位X光片，并用透明薄膜描绘患处骨折块大致形态，对照健侧X光片拼凑。
　　2、手术具体步骤：一般先取胫骨前内侧纵行切口，即由旁胫骨嵴外侧5毫米弯向胫骨内侧至内踝尖，显露踝关节前方和内踝，视骨折情况取腓骨后外侧纵行切口，可显露下胫腓关节及后踝，先清理，再拼凑，将胫骨远端关节面拼凑完整，涉及关节面的骨片可先用克氏针临时固定，利用跟骨和胫骨结节牵引至与健侧等长，将剩余骨块拼凑，而后视骨缺损情况选择内固定方法：无明显骨缺损者用单纯拉力螺丝钉固定；如胫骨外侧和后侧有皮质骨缺损，加用腓骨钢板螺丝钉固定；如胫骨前侧或内侧有皮质骨缺损，则选择支持钢板内固定。拉力螺丝钉数不超过5枚，腓骨钢板是4~6孔半管型钢板；而支持钢板的形状和位置则是根据骨折形态和骨缺损部位。植骨，包括植松质骨和皮质骨，松质骨填入髓腔，皮质骨修成锲形嵌入缺损部位。内固定可靠程度决定是否加须用外固定。
　　3、术后处理：静脉给予适量抗生素5~7天，石膏外固定者4~6周后拆石膏，术后二个月起部分负重，术后三个月起完全负重；无石膏者，术后给予CPM锻炼二周，后改主动功能锻炼，负重时间同前者。
　　结果
　　1、疗效评定标准：
　　内容/疗效           优           良          可                 差
　　主诉：1疼痛         无痛        无痛         站立久时疼痛       站立时疼痛
　　      2肿胀         无肿胀      略肿胀       行走时疼痛伴肿胀   肿胀明显
　　      3无痛行走     》1000米    》500米
　　　踝关节活动度        》90％       》75％         》50％            《50％
　　与健侧比较
　　恢复工作或日常    恢复原工作     恢复工作但    未恢复工作       日常生活不
　　生活自理情况                     劳动强度减轻  日常生活可自理   能自理
　　2、疗效情况
　　AO分型      病例数      内固定方法                  疗效
　　优     良      可        差
　　C2             4       胫骨单纯拉力螺丝钉   3       1       /         /
　　3      加腓骨钢板           2       1       /         /
　　C3             1       加腓骨钢板 加植骨    /       1       /         /
　　8       胫骨支持钢板加植骨   1       3       2        2
　　讨论
　　一、Pilon骨折由Destot于1911年首先描述，常伴有关节面的嵌插和骨缺损，治疗棘手。文献报告保守治疗优良率只有43％~55％David和beals报告手术治疗Pilon骨折80例，65％效果差；而Teeny和Wiss报告手术60例，75％效果差。疗效相去甚远的原因是手术指征，手术原则和手术方法的不一致。至1973年Rvedi和Allgowen提出了手术治疗四条原则：1、恢复腓骨长度；2、胫骨远段关节面解剖重建；3、胫骨干骺端植骨；4、胫骨支持钢板内固定。在实践中我们灵活运用上述原则，在对重型闭和性Pilon骨折的手术治疗上取得了良好疗效。
　　二、术前分型和手术指征
　　Pilon骨折的分型方法众多，而常用的是Rüedi―Allg?wen分型和AO分型，本组16例病例如按前者分类均属C型，而在后者中更细致的被分为C2C3型，在回顾性分析中我们发现，支持钢板均用于 C3型，而C2型无一例采用支持钢板固定并植骨。由此可见虽然上述二种分型均可为Pilon骨折的手术指征提供信息，但明显地AO分型更具有优势，因它不但具有作为手术指征的参考价值，更将对以后手术的具体操作提供指导性的意见。因此我们认为AO分型在Pilon骨折中值得采用，特别适用于重型Pilon骨折。
　　三、术前准备的重要性
　　在既往类似的关节手术中似从未提及术前用薄膜描绘骨折块的细节，操作仅仅依凭受伤时X光片和术中所见，我们认为这样做缺乏客观性，术前描绘骨折块并与健侧对比，不仅是对骨折情况的大致了解，更对手术切口选择，内固定物的选择及植骨与否的预计有很大帮助。从缩短手术时间和提高手术成功率角度出发，我们认为有必要做充分的术前准备。
　　四、手术切口的选择
　　治疗Pilon 骨折的手术切口目前尚无统一意见，合适的切口要符合下列三个要求：1.利于直观骨折情况；2.适合内固定物的放置；3.避开重要血管、神经组织。在本组病例，我们发现采取胫骨前内侧纵行切口比较合适，而腓骨的切口最好在确定了采取何种内固定方法后再进行，并且要求两切口间的皮桥不得小于7.5厘米，切口直达深筋膜，形成了足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，才是切口远端不致血供不良的保证。
　　五、内固定物的选择和植骨
　　可靠的固定和寡干扰血供是选择内固定物的两个基本要求。Rüedi-Allg?wen原则提出的支持钢板应用所有手术的Pilon骨折，是过分注重了内固定的坚强程度，而忽视了它对血供干扰的严重性。因此我们提出了在内固定能维持骨折状态的前提下，尽量选择对血供干扰少的内固定方法。在本组病例中依据骨缺损的情况，设计使用三种不同的内固定方法，都取得了良好的效果。临床我们采用规范的AO操作技术，应用进口钢板或皮质骨螺钉（Synthese.Tren.Smith-Nephew公司产品）作为内固定物，相比之下，国内的钢板螺钉略为逊色。对于植骨我们十分重视，植骨的量要足，而且植松质骨和皮质骨，松质骨用于填充髓腔，皮质骨则根据骨缺损的形状修成锲状嵌入其中。对于骨折要求有良好的复位，恢复关节面的平整与承重平面关系。在术前可借助跟骨牵引或术中辅以胫距外支架作牵张牵引，过度牵引有助于关节面的结构恢复。
　　总之，通过本组病例，我们初步认识：对于C2C3型Pilon骨折的手术治疗，Rüedi-Allg?wen原则的确值得遵循，但具体到各个病例，应因人因地而异，不能强求一种同类模式。对于手术操作，我们强调：1.术前准备必须充分；2.手术切口选择胫骨前内侧纵行切口或加腓骨外侧纵行切口的联合切口较好；3.视骨缺损情况选择内固定方法，在没有明显的皮质骨缺损时，尽量选择简单、少干扰骨折端血供的方法；4.植骨在有骨缺损时必须进行，且数量充足，要同时植入松质骨和皮质骨。