皮隆氏骨折治疗的进展

　　Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，而且其并发症发生率较高，因而Pilon骨折是最难治疗的四肢骨折之一。目前对Pilon骨折治疗方法较多，尚未达到统一的共识。近年来随着治疗观念的不断更新，医疗器材的不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。
　　1、治疗原则
　　Pilon 骨折是涉及胫骨负重关节面骨折,且周围软组织的脆弱、干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折的不稳定、关节面的损坏不平整及关节软骨的损伤,治疗以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。
　　2、保守治疗
　　一般采用手法复位或跟骨牵引后石膏、超踝夹板、单纯外固定架固定。Bourne 等报道保守治疗优良率仅43 ％ ,分析其原因,由于骨折的解剖位置特殊性和对关节功能的要求,保守治疗关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差、骨折端易移位、干骺缺损也不能植骨,而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高。故保守治疗适用于少数骨折无移位、关节囊保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。有条件可采用经皮克氏针或螺钉有限固定加用辅助外固定或直接用AO 的切开复位坚强内固定,旨在缩短外固定时间,早期功能锻炼,避免单纯外固定发生骨折再移位的可能性。
　　3、手术治疗
　　已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则,强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重的指导原则,其目的是为尽可能保护骨、软组织活力,进行关节面复位,并提供能使踝关节早期活动的固定。
　　3.1、手术时机
　　我们认为，软组织条件良好,骨折损伤的程度轻微,特别是低能量的损伤,手术应该在伤后8～12h内进行。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折,其手术时机,应做两步处理:第一步稳定软组织,跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定,维持肢体的长度,防止软组织挛缩,等待肿胀消退、软组织条件许可；第二步行胫骨切开复位内固定,时间多在5d～3周之间为宜。合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定架固定,时机成熟行Ⅱ期手术。
　　3.2、手术方法
　　（1）经典的切开复位内固定  1963 年，AO/ASIF组织制定了胫骨Pilon 骨折切开复位内固定的原则。 随后，根据这一原则提出了治疗Pilon 骨折的四项经典步骤：1）切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨远端的长度。2）解剖复位胫骨远端关节面，并以松质骨螺钉固定。3)松质骨移植于胫骨远端骨缺损处,可用来支撑关节面,填充空腔,刺激成骨,促进骨折愈合。4)钢板固定胫骨内侧。在随后的20 余年中，ORIF 方法成为治疗Pilon 骨折的主要方法。目前ORIF的方法仅适用于软组织条件良好、低能量的I型Pilon 骨折，而开放性损伤、软组织条件不良、高能量的I、II型Pilon 骨折则为相对的禁忌症。近代微创的发展，有学者用小切口把钢板植入胫骨前内侧的骨膜下,来减少对软组织的剥离。
　　（2）关节镜结合环形外固定架  随着近10 年来的临床观察，许多医生发现Pilon 骨折的患者中大部分属于高能量型损伤，多数伴有较严重的软组织损伤，骨折碎片的移位明显，甚至粉碎。有人主张适当使用关节镜技术对胫骨远端关节面进行恢复，同时结合环形外固定架。但对于关节面严重粉碎的III型Pilon骨折,有时通过关节镜也难以达到良好的复位，而且使用外固定架必须有两针置于离地面最近的跟骨上，易受污染而形成针道感染。其次，一般外固定支架需要跨越踝关节，对早期的踝关节功能活动不利。
　　（3）有限的切开复位内固定结合外固定  这种方法是近5年来十分流行的治疗手段，特别是对于III型Pilon 骨折的治疗。有限的内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位和内固定，并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位，而干骺端的复位与固定则依靠各种外固定器械，如经关节外固定器等。这样可减少软组织并发症的发生率，同时对腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位均有助于肢体长度的恢复和提高关节面复位的效果。有报道称应用这种方法，对II、III型的Pilon 骨折，可明显降低术后并发症的发生率。与使用关节镜的方法相比，它更适合关节面粉碎的III型Pilon 骨折，可以明显提高关节面的复位效果。虽然这种方法同样存在外固定针感染以及由于没有对干骺端进行植骨和内固定可能使愈合时间延长的缺点，但仍然是高能量型损伤、软组织条件不良的II、III型Pilon 骨折患者的首选方法。
　　（4) 分期重建内固定的方法（ORIF） 首先是对腓骨进行固定，同时使用外固定支架保持肢体的长度和力线，经过10－21d的中间期，使软组织的条件得以充分改善以减少术后软组织的并发症；再对胫骨远端的关节面进行标准的切开复位与内固定(ORIF)。其优势在于既在一定程度上减少了术后的并发症，又增加了关节面复位的效果；而且，牢固的内固定可以缩短愈合时间，使患者早期进行功能锻炼。但这种延期的方法，会因骨折部位的纤维连接而使第二阶段的切开复位变得异常困难。而且有时不得不对软组织进行过多的剥离与损害，再次增加软组织并发症的危险。
　　(5)关节融合术  由于Pilon 骨折的患者不是都能达到完全的解剖复位，即使可以解剖复位，由于骨折后关节软骨下骨发生坏死、塌陷变化，也就不可避免创伤性关节炎的发生。因而踝关节融合术的时机选择,应根据具体情况而定。一般宜在伤后1－2 年内根据症状、体征、X 线表现及患者要求行融合术。
　　4、并发症的防治
　　Pilon骨折尤其是高能量创伤的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，且很严重，并发症可分为早期和晚期并发症，早期并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染，主要是由于创伤致组织受到严重损伤、局部软组织张力太高难以覆盖胫骨远端。术后晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。早期并发症可利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖，以保证内侧胫骨伤口无张力缝合；Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤，应在处理伤口、肿胀消退后延期手术，应用有限内固定，维持骨折复位后的力线，辅以石膏外固定或外固定支架，降低皮肤坏死的发生率。晚期并发症一般都需要再次手术，甚至要行踝关节融合或截肢术。谭俊铭等采用有限开放复位内固定术治疗的42例严重Pilon骨折患者，其中6例因创伤性关节炎、关节僵硬或创伤严重无法修复等原因而最终行踝关节融合术；因而其认为对青壮年严重的Pilon骨折患者来说，踝关节融合术是一种可考虑的治疗措施。随着健康观念的更新和现代假肢技术的发展，对于不可重建的Pilon骨折，也可考虑行关节融合术和截肢术，但适应证的掌握应严格和慎重。
　　总之，从文献报道的有关Pilon 骨折治疗的临床研究来看,制定合理而完善的术前计划、有限内固定结合外固定治疗以及根据软组织损伤情况分期治疗, 降低了软组织损伤导致的并发症发生率，已显示出其明显的优越性。同时，治疗过程中踝关节早期功能锻炼，避免过长时间的外固定，能最大限度地减少针道感染、关节僵硬等并发症。