遗传因素、环境因素对出生缺陷的作用

　　天使是快乐和希望的象征，宝宝的出生就犹如天使的降临，给一个家庭带来了无尽的快乐和希望。然而用到“陷落”一词，让人的联想到的则常常是“禁锢、痛苦、煎熬”的感觉，的确，遇到宝宝患有某中出生缺陷，固然时不时的也会给你一些快乐和感动，但更多的无疑还是沉重的打击。
　　案例一：切莫轻视羊水穿刺
　　小杨夫妇在孕前医学检查时被查出患有不易怀孕的因素，男方为少弱精症，女方为多囊卵巢综合征。经过我半年多的治疗总算怀孕了，本是非常开心的一件事，可就在他们怀孕近5个月的时候，经产前诊断其唐氏综合征筛查结果为高危，被医生建议进一步做羊水细胞的检查，由于是好不容易怀孕的，他们又在网上看到羊水穿刺有造成流产的风险，因此前来征询我的意见，在我的劝说下，小杨夫妇最终还是接受了进一步的检查，没想到羊水细胞的染色体结果为21-三体综合征，不得以只能在怀孕5个月时接受了引产手术。
　　分析：21-三体综合征也就是我们平时所说的唐氏综合征，这是一种常染色体数目异常所致的遗传病，也称为染色体病。患儿具有特殊的面容且伴有不同程度的智力障碍、生长发育迟缓等症状。病因往往是父母的配子（精子或卵子）染色体的畸变所致，最常见的和母亲的卵巢年龄有关。本案中的少弱精症和多囊卵巢综合征，也正提示了精子和卵子的发育障碍可能就是直接的病因。
　　咨询：尽管唐氏筛查的结果有99％的假阳性和0.5％的假阴性，也就是说诊断为高危的人群里100例中仅有1例是真正的唐氏综合征患儿，而诊断为低危的人群里每1000例中仍有5例为唐氏综合征患儿，但其仍然是目前产科能在早期筛查的最为有效的方法。对于一个家庭来说，若生育了1个唐氏综合征的患儿，无疑是毁了这个家庭终生的幸福，也会给社会带来巨大的负担。医院里常规的唐氏筛查是在怀孕的第16~20周进行，而我们现在推荐的早唐筛查是在孕11~13周进行，其准确性要明显高于常规的检查，因此我们建议，第一千万不要偷懒不做检查，第二尽量在早期及时检查。小杨夫妇再次怀孕唐氏综合征患儿的风险仍然很高，方法之一就是怀孕后及时做早唐筛查，若要确保正常怀孕，也可以考虑做体外受精-胚胎植入前遗传诊断，也就是我们称为第三代的试管婴儿。
　　案例二：癫痫病史可否生育
　　小张，男性，初中开始出现癫痫症状，曾有过癫痫的大发作和小发作，就诊始终未发现病因，目前卡马西平小剂量维持治疗，若停药则每天清晨会出现一过性的短暂意识丧失，无抽搐症状。家族史中起外祖母也有癫痫病史。孕前咨询能否生育。
　　分析：癫痫是一种脑部的慢性发作性疾病，由于脑灰质神经元群的异常放电引起，临床特征主要为突然发作的阵发性、短暂性、反复发作的大脑功能障碍，表现为有抽搐性的也可以无抽搐的以感觉、意识、行为等的障碍。原发性癫痫指在临床上应用目前所能掌握的方法还找不到原因的癫痫病，有称为真性、特发性或隐原性癫痫。继发性癫痫指由其他疾病所导致的癫痫发作，仅是继发于其他疾病一个症状，故又称为“症状性癫痫”。原发性癫痫有一定遗传性，属多基因遗传特点，由遗传因素和环境因素共同作用所致，一般其子女的发病率为4％，高于一般人群8倍。原发性患者的亲属中，有一、二级亲属中有癫痫患者时，因再发风险高，不利于优生。治疗药物可能对胎儿有影响，女性患者原则上应避免生育，除药物因素外，怀孕和分娩时如癫痫发作可引起产程延长、胎儿缺氧或窒息等分娩危险。
　　咨询：小张由于一直没有找到病因，可以诊断为原发性癫痫。对于原发性癫痫下一代的遗传问题，目前还仍有一定的争议，有些国家如日本、瑞典等从优生学的观点出发已立法禁止原发性癫痫患者生育，禁止一个人生育是一件非常残忍的事，子代的发病率可以作为一种参考，其决定权还在于小张自己。但必须尽量使用影响较小的药物和最低剂量后再生育。
　　案例三：神经纤维瘤对生育的影响
　　小王，男性，孕前体检时发现其躯干部皮肤下有多发性的结节样软性肿块，被我拟诊为多发性神经纤维瘤，但其主述在其他医院曾诊断过为多发性脂肪瘤且没有家族史，但由于该病并不常见，从医二十年，我也仅见过1例女性患者，因此我建议他到华山医院皮肤科进一步做病理确诊，结果反馈确诊为多发性神经纤维瘤。
　　分析：神经纤维瘤是一种因神经外胚叶发育不良所致的皮肤病，属单基因遗传病中的常染色体显性遗传特点，致病基因可以是生殖细胞发生突变而产生，也可以是由双亲中的任何一方遗传而来。临床特征是表现为躯干四肢散在的大小不等的圆形或分叶状的结节，常有蒂，数目有时可达数百个，有的伴有皮肤及皮下组织增生，可伴有色素沉着，活体组织检查可确诊。当瘤体出现在颅内、椎管内时可有神经系统症状、癫痫样发作或智力障碍等，有3％~4％的患者最终可发生神经瘤恶变而死亡。若发病早且并发神经系统症状者，预后较差，一般不宜婚育。其子女的发病风险男女相同，均为50％的概率，若为女性患者对后代的影响更大，妊娠还会导致患者原有的损害很快发展和新发皮疹增多，因此即使症状轻微，婚育问题亦应慎重考虑。
　　咨询：小王没有家族病史，其致病基因可能是其父母的生殖细胞发生突变而致，由于没有参加婚前检查且被误诊为多发性脂肪瘤，长期以来并没有对自己的疾病引起重视，确诊的结果势必会对夫妻感情甚至家庭稳定带来一定的影响，因此咨询的首要任务是获得妻子的理解和体谅。其次，尽管小王目前的症状尚属轻微，但由于子代再发的高风险率，其生育问题还须夫妇双方协商后慎重考虑。其他解决生育问题的方案由于目前还没有可供临床诊断使用的相关基因探针，因此胚胎植入前遗传诊断的试管婴儿方案也暂无可能，领养或供精人工授精的方案仅供参考。
　　遗传因素、环境因素以及两者的共同作用都是导致出生缺陷发生的直接原因，此外孕期受到的各种致畸因子的伤害也不容忽视。近年来，人类生存的环境越来越恶化，出生缺陷的种类和发病率在逐年上升，我们孕前检查中发现的问题也越来越多。除了政府、社会需加强对环境问题的重视与整治以外，做好婚前、孕前以及产前的检查和保健是每一对准备孕育宝宝的年轻夫妇所须重视的。天使同样也会眷顾有准备的家庭。