手术是如何治疗肛裂的？

　　肛裂(anal fissure)是肛管或肛缘部裂伤形成的纵行小溃疡，可以从皮肤黏膜交接处延伸至齿状线。以排粪时引起的周期性疼痛、排粪时少量的新鲜出血、伴或不伴便秘发生为主要特征。肛裂可以发生于任何年龄，但多见于青壮年，男女发病无明显差别。超过90％的肛裂位于肛管的后正中线。肛前裂多见于女性，但也不超过10％，而男性肛裂中仅1％属于肛前裂。当肛裂发生于异常部位特别是侧方有多个裂口时，应考虑到是否有肠道炎性疾病，特别是克罗恩病的存在。临床上常将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂发病时间较短，色红底浅，裂口新鲜整齐，无瘢痕形成，多可自愈。而慢性肛裂反复发作，病程较长，裂口底深不整齐，常形成典型的肛裂三联征：界限清楚、局限的肛管溃疡，肥大肛乳头和前哨痔，由于长期炎症刺激及纤维组织增生，慢性肛裂常可发生肛管狭窄，多数需要手术治疗。
　　一、 肛裂的病因及发病机制
　　总的来说肛裂的病因及发病机制尚不明了，目前的研究表明以下几种因素与肛裂的发生关系密切。
　　1、外伤
　　通常的理论认为慢性便秘时硬质粪块对肛管的反复损伤导致慢性溃疡形成，但研究表明肛裂患者中仅有25％的患者有便秘病史，而相当一部分病人合并大便次数增多或腹泻。可能是便秘或腹泻造成的高肛管静息压是肛裂发生的高危险因素。
　　2、局部解剖
　　很多研究表明肛管黏膜后方支撑最弱，伸缩性差拉后方肛黏膜血液量较肛管其他部位血流量少，而肛裂处肛黏膜血液量较正常人群也低。这提示肛裂可能是由于局部缺血引起的。
　　3、感染
　　齿线附近的慢性炎症向下蔓延而形成脓肿，破溃成为慢性溃疡。
　　二 、肛裂的外科治疗 肛裂在经过保守治疗无效或反复发作时，应当采取外科治疗。
　　1、肛裂手术的麻醉
　　大部分的肛裂手术可以在门诊采用局部浸润麻醉进行，当肛裂合并裂瘘、脓肿、痔病时，我们常采用骶管阻滞或硬膜外阻滞，均可达到满意的麻醉效果。通常情况下无需使用全麻，因为适当的术前和术中用药已可有足够的镇静、抗焦虑及遗忘作用。通常在术前0.5-1小时肌注地西泮(安定)10mg或硫必利0.1mg，以求术前抗焦虑及术后减轻疼痛。术中在严密的呼吸循环监测下给予适量的丙泊酚或芬太尼合并咪达唑仑(咪唑安定)静注可获得满意的镇静、遗忘作用。术后局部注射长效利多卡因或加用非甾体消炎药纳肛，可明显减轻疼痛。
　　2、外科治疗
　　（1）肛管扩张术
　　1838年Recamier是最先应用此法治疗肛裂。麻醉后肛管内先插入一只手的示指，随后插入对侧手的示指，两只示指向两侧轻柔牵拉30秒钟，随后先后插入两只手的中指，4只手指小心扩张肛管4-5分钟。有的医院也采用肛管牵开器或气囊来扩张肛管。此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单，但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，排气排便控制能力的损害难以避免。近10余年，此法已被内括约肌切开术所取代。
　　（2）内括约肌切开术
　　内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛和收缩，内括约肌完全切断可不产生明显的排便节制损害，故可通过内括约肌切开，缓解痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，恢复肛管正常伸展性，改善局部血供，以使肛裂愈合。内括约肌切开术主要有2种方法。
　　①后方内括约肌切开术
　　此法直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，有时也切开外括约肌的下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并外痔、肥大乳头，可同时切除。此法疗效确切，国内韩进霖-40有报道治疗60例全部1次治愈无复发。但此法伤口愈合缓慢，易形成沟状瘢痕化，导致“钥匙孔”样畸形发生，大约有5％-10％的排便障碍发生，所以对肛门松弛者应谨慎处理。
　　②侧方内括约肌切开术
　　分为闭合式和开放式两种技术，一般选在侧方3点或9点处。闭合式：可以从肛管侧方肌问沟插入眼科白内障手术刀或其他的小尖刀，由外侧向内侧切开内括约肌。也可以将刀由黏膜下插入，向外侧切至肌间沟。拔出刀片后用手指按压以折断残留的括约肌纤维，伤口无需特殊处理。此术的优点是痛苦小恢复快，但有可能出现肌肉切断不够完全，适合于有经验的医生去操作。开放式：以手指触摸到括约肌间沟后，在肛门侧方1em左右做长约1.5cm长的弧形切口，用弯血管钳由切口深入到括约肌问沟向上达齿状线，挑起微白色的内括约肌纤维直视下切断，创面敞开，亦可用丝线缝合。此术的优点是可在直视下进行，止血彻底，并取组织做活检。
　　③肛裂切除术
　　适用于肛管皮肤有较大缺损及肛裂合并肛门狭窄者。于前后正中肛裂处做梭形切口，如合并前哨痔、肛乳头肥大，可同时切除，纵形切口可用丝线行横向缝合。廖行忠等"1予以改良，缝合其纵形切口适当延长，横缝切口长度不变，但中央不缝合，其下部预留一放射状切口作引流，似可减少横缝切口的张力，加快愈合，此术式缝线切割组织影响伤口愈合的情况时有发生。另外，常规行侧方内括约肌切断术可减少远期复发。
　　④挂线术
　　适用于肛裂伴有瘘管者。用圆针加10号双股丝线由肛裂外缘进针，由内括约肌问至肛裂内缘处出针，将丝线收紧打结。此术与切开引流同步进行无需换药，术中出血少创面小，但术后患者常需使用止痛剂。
　　⑤皮瓣成形术
　　主要用于有典型肛裂三联征的慢性肛裂或肛门溃疡高度瘢痕增生肛管狭窄者。首先，切开肛管狭窄部分，彻底清除肛裂溃疡底部，切断微白色的内括约肌，注意避免损伤红色的外括约肌，同时切除前哨痔、肥大乳头和皮赘。距创面下缘1-2cm处，与创缘平行作V形切口，只切开表皮和真皮，避免切到皮下脂肪，将皮瓣全层间断缝合于直肠黏膜上。此术由于一期覆盖肛裂切除后的创面术后治愈快并发症较少疼痛也较轻，但偶有肛门失禁发生。注意此术式并没有缓解括约肌痉挛的问题。
　　三、讨论
　　目前的研究证实，肛裂基底部的括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血，是肛裂发生的主要原因。外科治疗的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛，目前外科治疗的方法繁杂多样，似乎各单位报道的临床治疗效果也都比较满意，但实际情况可能并非如此乐观。临床上肛裂可以合并肛窦炎、肛乳头肥大、内外痔、瘘管、腹泻以及便秘等各种复杂情况，在治疗上应根据患者具体情况实行个体化治疗。另外，目前各种手术的方法并没有统一的认识和标准，包括手术入路和括约肌切断的程度，以及如何减少肛门失禁及肛门形态变化等并发症，有待于同仁们在临床工作中进一步研究。