华法林治疗深静脉血栓的注意事项

　　深静脉血栓是发生并发症及导致意外猝死的重要原因，在发达国家的年发病率高达千分之一，据不完全统计，美国每年因为静脉血栓栓子脱落导致的肺动脉栓塞引起的猝死高达50万人,成为威胁生命的第三位致死原因。
　　华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服华法林治疗能有效地预防再发静脉血栓，使其危险性下降90％以上。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约3％，年死亡率为0.6％。静脉血栓的年再发率为12％，致死率大约5％-7％。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。
　　1、合适的抗凝强度：
　　华法林在不同的个体剂量-效应关系差异很大。而其抗凝强度直接关系到其疗效和副作用，所以对其进行监测是治疗过程的关键。华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响（PT）来调整剂量。临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。
　　中等强度的抗凝（INR2.0-3.0）和高强度的抗凝（INR3.0-4.5）同样有效，但中等强度出血发生率较低，故对于一般血栓患者，我们推荐中等强度抗凝，即维持INR在2.5左右。口服抗凝治疗应该≥3个月，而对于原因不明或由于不可逆因素引起者，以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月，现在对于不明原因的静脉血治疗，有进一步延长抗凝治疗的趋势。
　　2、检测华法林的时间周期：
　　ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg，一般5-7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR，直到其连续两天达到和维持在治疗范围（2~3之间），之后每周监测2-3次持续1-2周。如果INR值持续稳定，则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化，需根据情况随时进行监测。
　　3、如何调整华法林的剂量
　　INR出现轻度变化并超越治疗范围时，可以将剂量增减5％-20％。INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。
　　1） 如果INR超出治疗范围但小于5，患者没有重要部位的出血或进行手术的需要，则可减少剂量，或暂停一次，待INR恢复治疗范围再减量应用。
　　2） 如果INR达到5.0-9.0，患者没有出血或导致出血的危险因素，可停用华法林1-2天，INR恢复到目标值后减量应用。
　　3）如病人存在出血的其它的危险因素，在停一次华法林的同时，口服维生素K1 1~2.5mg；
　　4）如果需要急诊手术或拔牙，可口服维生素K1 2~4mg，使INR在24-48h内明显下降，密切监测，必要时可重复给予口服维生素K1。
　　5） 如果INR大于9.0，临床没有出血，应口服大剂量的维生素K1 3~5mg，在24~48小时内使INR明显降低，必要时可重复。
　　6）如果出现了严重的出血或INR超过20，那么应静脉注射维生素K1 10mg，补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，可每12小时重复一次维生素K1静注。
　　7）出血危及生命的出血或华法林严重过量时，凝血酶原复合物替代治疗是必要的，静脉注射维生素K1作为补充。
　　某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学。这些药物有：（一）广谱抗生素：抑制肠道菌群，使体内维生素K含量下降，增强口服抗凝药物的疗效；（二）抗血小板药物如阿司匹林：可与口服抗凝药物有协同作用，出血副作用增加；（三）水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，使血浆华法令的浓度增高，作用增强；（四）水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢，使口服抗凝药物的作用增强；（五）巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶，增加华法令的代谢，使其作用减弱；（六）口服避孕药物有可能增加凝血活性，使华法令的作用减弱。
　　食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍，对华法令的反应增强。高代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢，增强华法令的疗效。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。
　　为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是富含VK的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。药物对华法林的影响举例如下：老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人，而异构体S的清除不受年龄影响。大于60岁的老年人对华法令的抗凝反应比PT/INR显示的要强，适当减量可产生一样的抗凝效果。