蛛网膜囊肿必须要做手术吗？

　　好多孩子家长咨询，发现脑子里长了囊肿怎么办？蛛网膜囊肿一定要手术么？什么情况下需要手术，手术又有哪些方式？为了给家长提供一个客观的参考，避免走不必要的弯路，现就我现在所了解的蛛网膜囊肿的治疗给大家做一个简单的介绍。强调一点，蛛网膜囊肿的治疗大家一定不要过于轻率，可以多咨询一些医院和医生，也不要过于迷信一些所谓的专家教授和微创、先进技术，避免给孩子造成不必要的伤害。
　　颅内蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cysts，IAC）是一种由于脑脊液在蛛网膜两层之间和脑沟脑池蛛网膜下腔内积聚造成的良性病变，其中60到90％发生在儿童期，其中绝大多数发生在一侧，颞叶多见。IAC约占颅内占位性病变的1％，男女发生比例约为2:1，最多位于主要脑沟的脑组织表面，幕上居多，其中半数位于中颅窝外侧裂。
　　首先，这种疾病是良性的，虽然长在脑子里，部位很重要，但并不是天塌下来了，是有可能治愈的。另外，这种囊肿的囊壁非常薄，比鸡蛋清表面的膜还要薄五分之一到十分之一。还有，囊肿大部分都是由囊液组成的，而囊液和脑子里面其他的液体成分差不多，囊肿打破后囊液流到脑子其他地方不会造成任何的影响。
　　IAC多被认为是一种先天性畸形，也可以继发于外伤和炎症，但后者较少。先天性IAC的形成可能是在蛛网膜下腔形成早期CSF流动的改变所致，也有学者认为是蛛网膜内膜发育过程中产生重复畸形和分裂引起。有些病例可能合并其他脑组织和静脉系统的畸形。大脑表面IAC多因为位置及其周围脑组织不太重要，较少伴有其他发育畸形，较少早期产生症状。
　　绝大多数IAC没有症状，在外伤后或无意中影像学检查时发现，并可以在很多年内保持稳定。但有些病例会出现囊肿增大，比如囊壁分泌CSF增多，囊液蛋白含量过高产生渗透压差或囊壁和蛛网膜下腔存在活瓣样交通。囊肿增大会引起局部脑组织的发育不良、癫痫、发育迟缓、视力丧失或运动障碍。另外，囊肿可能因外伤而破裂导致急性颅内压增高产生头痛呕吐等症状。婴幼儿经常因非特异性的头围增大前来就诊。
　　因此，很多患儿来就诊都是无意中发现的蛛网膜囊肿，或者因为偶尔一次头痛，或者头被撞了一下做CT或MRI检查发现颅内有个囊肿而到我们神经外科看病。这种囊肿一般都比较小，囊肿都已经生长很长时间，位于部位不是很重要，孩子没有其他的不舒服。因此对于无意中发现没有症状的小的IAC可以采用保守治疗，通过定期影像学检查观察随访。一位国外学者对增大的IAC儿童病例进行分析，认为IAC迅速增大的病例非常罕见，推荐在IAC首次发现至少1年后才考虑进行影像学随访，如果患儿出现头围增大迅速或神经功能损害症状则需随时进行影像学检查。对于大的囊肿产生脑组织受压、脑积水或由于囊肿导致神经症状时考虑手术治疗。
　　目前认为IAC的手术指征包括：
　　（1）有明显颅内压增高症状，局部脑组织受压移位或出现局部颅骨隆起改变；
　　（2）有明确的IAC引起的神经功能缺失症状或诱发癫痫；
　　（3）幕上囊肿30 ml或直径5cm以上，囊肿较大可能影响脑发育及智力者；
　　（4）囊内出血或合并脑积水。
　　但是最近参加过几次国内的学术会议，有的大腕提出，即使囊肿直径超过了5cm，如果孩子没有症状，也不应该推荐手术。我个人的理解，如果孩子已经达到青春期（超过5岁），脑发育已经接近完全，平时没有症状，其实都可以观察而不用考虑手术。毕竟手术是一种创伤，具有许多不确定性，即使脑子内有个囊肿，但对孩子没有一点影响，带着这个囊肿继续生活又有什么大碍呢？为什么说上面这段话，因为有的家长心里负担很重，认为脑子里有个囊肿很不舒服，就一定要手术切掉它，我觉得这是一个误区，如果手术失败，带给孩子的伤害很难估量。
　　如果确实需要手术，那应该如何选择手术方式呢？
　　目前对于IAC的手术方式尚存在争议，包括开颅或神经内窥镜开窗、立体定向抽吸和分流手术。主要的手术方式其实是三种：
　　一、开颅手术开窗：就是把颅骨切开，在显微镜下切除部分囊壁，囊液放掉，把囊肿和蛛网膜下腔或者其他的脑池相沟通。其优点是：有助于直接观察囊肿壁的情况，可以电凝蛛网膜血管，并且能够获取组织标本进行病理学诊断。尤其适用于重要部位、放置分流管可能导致周围结构损伤、或者囊壁可能塌陷的IAC 。开颅手术能够最大限度地切除囊壁、对多房的囊肿进行开窗，并且易于和邻近的脑池进行沟通。但该方法创伤大、容易导致脑组织塌陷和囊肿复发。
　　二、分流手术：也就是俗称的放管子，操作简便、手术风险小、效果良好，能够缓解颅内高压，恢复受损的CSF流体动力学，特别适用于合并脑积水或囊肿开窗失败的病例，仍然是目前应用最为广泛的治疗方法。分流阀门多选择低压阀，保证能够快速有效地缓解症状，解除颅内高压，部分囊内压较高的病例可能会因为过度分流产生脑组织塌陷、硬膜下积液甚至出血。随着分流系统的不断改进和经济的发展，越来越多的病例选择应用可调压阀门，从而能够根据压力的变化进行调节，更加个体化地减轻术后不适和减少并发症。但是分流手术仍然存在比较明显的缺点，多需要终生带管，可能会出现裂隙综合征等分流功能障碍、感染等并发症，并可能需要中途换管，有报道称IAC病例接受分流手术者需要换管的比例大约为30％。
　　三、脑室镜（神经内窥镜）：近年来随着神经内镜技术的不断发展，神经内窥镜下囊肿开窗越来越广泛地应用于IAC的治疗中，其能够在微创的情况下完成开颅手术几乎所有的操作，又可以免除带管的风险。但该手术对器械和操作的要求较高，需要一定的硬件条件和手术配合，手术难度较大，一般医院无法开展。其并发症主要包括硬膜下积液和出血。
　　我个人的体会，如果一个蛛网膜囊肿需要手术，应该首先考虑选择脑室镜手术，但是脑室镜手术也有局限，如果患儿年龄太小，只有几个月大，不超过半岁。或者囊肿和脑积水很严重，或者有出血或炎症，目前的条件下都不适合脑室镜手术。另外，如果脑室镜无法和周围的脑室脑池沟通，也不适合脑室镜手术。如果脑室镜不合适，再考虑分流或开颅手术。但应该指出的是，并非所有的病例都适合脑室镜手术，现在有些医院或有些医生为了追求新技术的使用、新设备的创新，把并不合适的病人应用所谓的先进技术进行操作是不正确的，而且是缺乏医德的。
　　写了这么多，不知道是否描述得清楚。总而言之，每一个医生都有责任和义务将孩子的病情了解清楚，并客观的与孩子家长进行探讨，分析各种治疗方式的利弊，提出最合适的治疗方案，帮助家长做出最正确的判断。