关键词 :早产 ;极低出生体质量儿 ; 超低出生体质量儿
keywords: preterm birth ; VLBWI ; ELBWI
早产发生率在不同国家和地区 ,不同种族和社会状况会有所不同， 一般在 5 ％ ～10％。早产是造成围产儿死亡和婴幼儿伤残的主要原因之一 ,但是真正导致最大危害的还是占早产比例较小的极低出生体质量儿 （ VLB W I , 出生体质量 < 1500 g） , 特别是超低出生体质量儿 （ E LB W I , 出生体质量 < 1 000 g） 。但是 ,在比较不同国家和地区的早产儿死亡率、 存活率以及伤残率时 ,一定首先要确认早产的定义 。
中国围产期定义的下限是达到或超过妊娠 28 周 ,所以中国早产的定义是满 28周至不足 37周 。 但是在欧美国家 ,围产期定义的下限有的是采用 24 周 , 有的是采用 20周 ,所以统计出来的围产儿死亡率 、 早产儿死亡率 、 存活率以及伤残率会有明显的不同 。以美国为例 , 1997 年美国统计 < 2 500 g早产儿的发生率为 715 ％ , < 1500 g早产儿只占 114％ ,但其死亡率占新生儿死亡率的 50 ％、 占残疾儿的 50％。 澳大利亚统计低出生体质量儿 （LBWI , 出生体质量 < 2500 g） 、 极低出生体质量儿 、 超低出生体质量儿的发生率分别为 510 ％、 111 ％和 015 ％ ,分别占围产儿死亡率的56 ％、 45 ％和 35 ％。
随着医疗技术的不断改善 , VLBWI 和 ELBWI的存活率还会继续提高 ,但是随之而来的是天价的医疗费用和早产儿的严重后遗症 。所以 ,究竟哪些早产儿需要抢救 ,哪些早产儿不得不放弃抢救而只进行安慰性护理 ,一直都有争论 。这里既有医疗水平的问题 ,也有经济条件的问题 ,现在考虑越来越多的还有伦理原则 。
1 、早产儿的存活率
早产儿是否能够存活 ,以及存活后是否会发生后遗症 ,主要取决于出生时的孕周和出生时的体质量 。即使是孕周和出生体质量相同 ,在不同的国家和地区 ,早产儿的存活率和后遗症的发生率还是有很大的差异 ,以下是不同国家和地区的相关数据 ,见表 1 。
在妊娠 22周时 , 不管出生体质量多大 , 欧洲婴儿的预计存活率为 2％ ～3％。在妊娠 24周以后 , 在孕周相同的情况下 , 出生体质量不一样婴儿的存活率会有很大的差异[ 4-5 ]。 例如在24周时 , 出生体质量为 250～ 499g时 ,存活率为 9％ （ 7％ ～13％ ） , 而在出生体质量为 1 000 ～1249g时 ,存活率为 21％（ 16％ ～28％ ） 。 在妊娠 28 周时 , 出生体质量为 500 ～ 749 g（ 低于第 10百份位数 ）的婴儿存活率为 63％（56％ ～70％ ） , 出
生体质量为 1 250 ～ 1499g的婴儿存活率为 90％ （ 87％ ～92％ ） 。 在妊娠 32周时 , 出生体质量为 750 ～ 999g婴儿的存活率为 80％ （70％ ～88％ ） , 出生体质量为 1500～2499g 的婴儿存活率为 98％ （97％ ～99％ ） 。
中国国内关于不同孕周和低出生体质量早产儿存活率的研究大多数是小样本 、 单中心的报道 ,至今尚未见到大样本 、 多中心的研究报告 。 不同地区和机构所报道的存活率和伤残率会有明显的差异 ,除了医疗水平的差异以外 ,还有一个重要的社会因素 , 就是医务人员和患儿的家长对早产儿抢救所持的态度 。对于孕周比较早 ,出生体质量比较低的早产儿 ,许多医务人员和患儿家长会采取比较消极的态度 ,往往会导致放弃抢救 ,由患儿家长决定自动出院 。 自动出院早产儿的结局大多数是不可避免的死亡 ,这些死亡有时会被统计在医疗机构的早产儿结局的资料中 ,但是多数不会被统计在内 。 这会严重影响统计数据的可靠性 , 也就导致我们的数据无法进行有效真实的比较 ,更无法和国外的数据进行对比 。
2 、早产低出生体质量儿的处理
对于早产低出生体质量儿 , 特别是VLBWI和ELBWI的处理 , 不同的国家和地区会有不同的方案 。Maria Serenell a Pignotti 和 Gianpaolo Donze lli对15篇不同国家和组织的关于ELBWI 处理方面的指南进行了比较和分析 ,这些指南来自加拿大 、 美国 、 德国 、 新加坡 、 法国 、 英国 、 瑞士 、 荷兰 、 澳大利亚 、 西班牙以及一些国际性的学术组织 , 文章发表于美国儿科学会的官方杂志 “Pediatrics” 2008, 121: e193-e198,现介绍如下 。
对于孕周太小， 所有指南的看法比较一致 : 孕周 ≤22周时 , 新生儿无存活希望 , 不处理 。妊娠 22 ～22+ 6周被认为是人类存活的边界 , 不推荐积极处理 , 除非是安慰性护理 。 对于妊娠 25 ～25+ 6周 , 所有指南的看法也比较一致 :分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟 ,必要时行剖宫产分娩胎儿 ,对所有新生儿进行积极抢救 , 除非是有致命的畸形 。 从这些指南来看 , 23 ～24 周是所谓的“灰色区域 ” , 处理建议是根据 “个体情况 ” 和“ 父母的愿望 ” 决定是否进行积极抢救 。在一些国家 , “ 灰色区域 ” 会延伸至 25 ～25+ 6周 。 所有处理措施的依据主要是出生时的孕周 , 如果孕周不确定 ,指南建议在出生时进行详细的评估 。大多数的指南都强调 “ 安慰性 ” 护理 。所有的这些官方指南都来自于发达国家 ,这一点也不奇怪 , 因为早产儿需要长期治疗 , 而且重症监护费用昂贵 。 出于伦理方面的考虑 ,不同的国家会有不同的选择 。 这些指南非常有意义 ,可以帮助医务人员和患儿家长在面对 ELBWI 这一难题时作出自己的选择 ,但是它并不能完全改变医生的态度和行为方式 ,因为影响决定的因素有很多 。
3 、中国早产儿的诊治现状
与发达国家相比 ,我国在早产儿 ,特别是 VLBWI 和 ELBWI 的处理方面存在很大的差距 , 具体体现在以下几个方面。
3.1 VLBWI 和 ELBWI 的存活率比较低 在发表的中文文献中 , VLBWI 和 ELBWI 的存活率普遍比较低 , VLBWI 的存活率一般在 50％ ～60 ％ , 即使是北京协和医院 , VLB W I的存活率也只有 6813 ％。 在一般三级医院 ,只有孕周达到30～32周 ,出生体质量达到 1 000 ～1500g时 , 新生儿的存活才能比较有保证。 “ 灰色区域 ” 一般在 28 ～30 周之间 ,低于 28周时多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救 。在中国广大欠发达地区 , “ 灰色区域 ” 会延伸至 30 ～32周 ,即使孕周达到 30 ～32 周 、 出生体质量达到 1 000 ～1500g,也不一定会选择积极抢救[ 6 ]。
3.2 没有相应的临床诊治指南 整个中国的医疗条件有很大的差异 ,想用一个统一的临床指南来规范早产儿 ,特别是VLBWI 和 ELBWI 的处理 ,是非常困难的事情。但是没有临床诊治指南更无法规范临床医疗行为 ,提高 VLBWI 和 ELBWI 的处理水平 ,降低围产儿死亡率。 因此 ,十分有必要建立我国早产儿 ,特别是 VLBWI 和 ELBWI 的诊疗指南。 针对我国医疗水平地区差异特别大的特点 ,指南最好有 2 个版本 ,一个是“ 基本版 ” ,采用的是基本标准 ,针对的是广大的欠发达地区和基层医疗机构 ;一个是 “标准版 ” ,采用的是和国际接轨的标准 ,针对的是发达地区的三级医疗机构。
3.3 医疗机构没有按照循证医学的要求建立自己的标准 对于处于“ 灰色区域 ”的早产儿 ,究竟是积极抢救还是放弃治疗 ,需要患儿父母在充分知情的基础上 , 根据实际情况 ,进行理性的选择 。但是 ,这需要有一个前提 , 就是医务人员能够提供相应出生孕周和出生体质量早产儿的存活率 、伤残率以及可能的医疗费用 。 但是大多数的医疗机构往往无法准确地提供以上的数据 ,虽然可以参考文献上所介绍的数据 ,但是这些小样本 、 单中心的数据一来不一定准确 ,二来不一定适合本医疗机构 。
4 、早产儿处理的 “ 五步法 ”
美国俄勒冈州 ,波特兰 ProvidenceSt Vincent 医疗中心（ PS V MC）的新生儿重症监护中心对早产儿的处理进行了非常有意义的探索 , 总结为“ 五步法 ” , 文章发表于美国儿科学会的官方杂志“Pediatrics” （ 2006 ） ,现介绍如下[ 7 ]。
4.1 第一步 :教育 查找文献 ,主要是近期在重要的同行评审的产科和儿科杂志上发表的相关文章 ,看 27周之前分娩 、 体质量 < 1000g的早产儿的死亡率和致病率 （ 特别是神经系统方面 ） ,将这些资料与 PSVMC的情况进行比较 。
4.2 第二步 :评审当地的医疗实践情况 召开由母胎医学专家 、 新生儿科专家 、 产科医生 、 新生儿科护士 、 产房和NICU 护士参加的会议 ,评审 PS V MC的临床实践 ,注意在新生儿结局方面与文献中的差异 。还需要讨论个人经验 、 宗教和文化差异 、 医学训练的不同 、 社会期望以及法律诉讼对临床实践的影响 。为了看起来简单明了 , 以便于在第三步和第四步使用 ,总结了一个关于存活率和神经系统致残率的表格 ,里面有文献报道的和 PS V MC介绍的 22 ～26 周早产儿的存活率和神经系统致残率的情况。
4.3 第三步 : 调查 设计调查表格 , 询问在 22 ～26 周之间 ,以 1周为间隔 ,一旦发生早产 ,各种医务人员会推荐如何处理母亲和新生儿 。调查以自愿和匿名的方式进行 , 参加者必须首先要参加过第一步和第二步培训 ,将母胎医学专家 、 新生儿科专家的结果与产科医生 、新生儿科护士 、 产房和 NICU 护士的结果进行比较 。
4.4 第四步 : 制定指南 根据第三步的调查结果和第一步 、第二步所总结的关于新生儿结局的表格 ,制定临床医务人员的工作指南 ,帮助对有可能存活的早产儿在分娩前和出生后处理进行咨询 。在 22～26周之间 ,指南对每一孕周即将发生早产时 ,如何对母亲和新生儿进行处理 ,都有明确的建议 ,非常实用 。 鼓励所有的医务人员在对孕妇和家庭成员提供新生儿预后咨询时使用这一指南 ,也建议将一份指南交给孕妇参考 。也鼓励护士们了解和熟悉这份指南 ,因为她们和病人接触的时间比较长 ,而且会有很好的互动 。指南重点介绍的是存活率和神经发育方面的问题 , 但是新生儿科医生与产妇和家庭成员沟通时 ,也会讨论其他常见的并发症 ,例如慢性肺部疾病以及新生儿坏死性结肠炎。
4.5 第五步 : 咨询后调查 在母胎医学专家和新生儿科专家咨询后的 3～4d,请每个孕产妇参加调查 ,评估她们对咨询过程和医务人员临床指南的理解程度 。 调查前获得知情同意 ,由不参加医疗过程的医院文员进行调查 ,将调查结果进行分析 。
参与调查的孕产妇认为 , 咨询过程很容易理解（ 80 ％ ） ,有用 （ 95％ ） ,一致 （ 89 ％ ） ,以非常舒服的方式进行（ 100 ％ ） ,所有的孕产妇 （ 100 ％ ）都认为她们得到了足够的信息来帮助她们做出非常重要的决定 。PSVMC所有的产科医生和新生儿科医生都使用这一临床指南 ,他们认为 : （ 1 ）这一过程既尊重了每个孕产妇自己的情况和选择 , 又尊重了医生个人的咨询意见 。 （ 2 ） 表格中简洁地总结了复杂文献中的资料 ,为讨论提供了理性的基础 。 （ 3）文件中提供了同事们推荐意见的共识。
所以 ,现在可以非常容易地回答本文题目中所提出的问题 :早产 ,多早是太早 ? 没有标准答案 ! 上海的答案不适用于广西 ,三级医院的答案不适用于一 、 二级医院 。 比较理性的做法是采用 PS V MC 所介绍的“ 五步法 ” , 寻找真正属于自己医疗机构的答案。
