肝脏局灶性结节性增生手术的治疗或观察？

　　局灶性结节样增生（Focal Nodular Hyperplasia, FNH）是一种肝内良性、增生样结节性病变，通常见于非肝硬化的肝脏，偶也可见于肝硬化患者。尽管FNH的发病机制还有争议，但通常认为是由于肝内已有的局部血管畸形，导致特定区域的动脉血流增加、肝窦压力升高、肝细胞异常高灌注，从而导致的异常增生性反应。近年来随着影像学的发展及健康体检的重视，常在腹部影像检查或者体检中偶然发现。FNH是良性病变，通常发生于健康肝脏的背景下，但又呈现类肿瘤样的增生结节，因此关于FNH的治疗原则尚存争议，尤其是采用手术治疗还是仅需观察，没有统一的意见。笔者将讨论FNH中令人关注的几个问题，来分析FNH的治疗选择。
　　一、影像学检查能否确诊FNH
　　对FNH的担心很大程度上害怕误诊，尤其是担心漏诊肝细胞癌。但在影像学检查中，绝大多数的FNH有典型表现，其影像特征与中心瘢痕、丰富的血供和独特的动脉供血有关，往往可见从中心放射状，周围有分叉的车辐样改变。在增强MRI中，FNH通常表现为均质性的病灶，T1加权为等信号或轻度低信号，T2加权为等至轻度高信号，边界并不是十分清晰，约50％的病例中，T2加权上可见中心疤痕。如果使用钆剂增强扫描，动脉期病灶呈早期均匀强化，静脉期和延迟期上，病灶呈等或者轻度高信号。最大的特征是中心瘢痕呈缓慢渐进性强化，延迟期达到最大化。另一个鉴别特点是FNH增强检查时没有包膜，而肝细胞腺瘤和肝细胞癌通常可见包膜。但需注意的是小的FNH病灶 (<1-2cm)，可以表现为非常均匀强化，看不到中心瘢痕，但根据其他强化特征，往往也可以与肝细胞癌等鉴别。
　　二、FNH会不会逐渐增大
　　FNH很少有临床症状，确诊后患者另一担心的问题是FNH会不会逐渐增大，引起较严重的压迫、破裂等临床后果。纵向、长期随访的研究很少，有一项18例FNH的研究中，6例体积不变，10例体积减小，只有2例体积增大。另一项36例的纵向超声的随访研究中，平均随访42个月，70.6％病灶稳定，26.5％病灶缩小，仅有 2.9％病灶有增大。笔者在临床也观察一些FNH门诊随访病例，很多病灶在随访多年并未见明显增大趋势。
　　三、FNH会不会癌变
　　从现有的研究来看，FNH与肝细胞癌是两种完全不同的疾病，没有证据提示FNH是肝细胞癌或者纤维板层肝癌的癌前病变。但需要警惕是FNH可能与肝腺瘤（可以癌变）并存，笔者曾治疗一例肝内多发FNH样病变患者，术后的病理提示肝左叶病灶为肝腺瘤，肝右叶病灶为FNH。更有非常罕见的临床报道，发现FNH与肝细胞癌病变可以同时存在于同一病灶中，临床有病灶迅速增大、MRI表现不均质等特征。另一个方面，在肝硬化基础上的强化结节也不是高度怀疑肝癌，尤其在布-加综合症等基础上，发现多发FNH等病灶非常常见。
　　四、FNH的临床治疗选择
　　综上所述，在临床影像检查比较典型的FNH，绝大多数下只需要临床观察，不需要外科或者其他治疗干预。手术治疗一般只在以下情况考虑：1，FNH肿块巨大，引起明显的临床症状；或者位于肝门区，对肝内管道压迫引起相关临床表现者。2，影像学检查不能与肝细胞癌（包括纤维板层样肝癌）鉴别者，但需要在经验丰富的影像中心会诊后确定。3，不能排除与肝细胞癌、肝腺瘤等恶性（包括潜在恶性）病变共存时，需要手术干预，但这种情况极其罕见。