转移性肝癌外科治疗的各种问题

　　肿瘤转移是指恶性肿瘤细胞从原发肿瘤到达身体的远隔部位并生长形成新的病灶。它是癌症难以治愈的主要原因。由于肿瘤的转移灶往往多发并且可能同时存在多个器官的转移，手术、放疗或药物完全根除很困难，所以转移癌的治疗是临床的一大难题。但肿瘤转移的出现并不意味着毫无治疗价值，对于药物治疗反应较好，或者比较孤立的转移瘤，以手术切除为主的综合治疗也能取得较好的疗效。肝脏是常见的肿瘤转移的器官，以下将讨论一些转移性肝癌的外科治疗相关的问题。
　　肿瘤为什么容易发生肝转移？
　　对于大多数肿瘤来说，肝转移的出现意味着病情已不是早期。肝脏成为许多远隔脏器肿瘤，特别是胃肠道肿瘤的转移场所有很多原因。对于胃肠道肿瘤来说，可能是因为当胃肠源性肿瘤细胞释放进毛细血管、毛细血管后小静脉及随后的门脉循环，肝脏是第一个遭遇到的内脏器官。然而单凭在器官中的循环肿瘤细胞相互作用和停留并不足以形成转移灶，还需要宿主器官如肝脏与转移的肿瘤细胞之间相互作用下，在一系列基因的调控下，转移的肿瘤细胞存活并逐渐生长成瘤。对肝脏器官特异性转移现象也见于其它原发肿瘤。例如原发性黑色素瘤、乳房黑色素瘤等的肝转移发生率明显高于其它单独器官。这些肿瘤并不直接经门脉循环引流到肝脏，容易发生肝脏转移的原因可能是因为肝脏中存在合适这些肿瘤细胞生长的器官微环境，具体的机制目前还不完全明确。
　　如何及早发现肝转移病灶？
　　当一个脏器的恶性肿瘤如结直肠癌、乳腺癌经手术切除而获得暂时治愈时，临床医生往往根据病人术中的肿瘤分期、术后的病理情况，会要求患者定期复查，或者行化疗等。但对直肠、结肠、乳腺等原发肿瘤部位复查的同时，一定不要忽视对全身状况、尤其是肝脏的检查。检查的方法很简单，常规的肝脏彩超就能发现很小的病灶，在有可疑病灶的时候，再行肝脏增强CT、磁共振等检查，结合血液中肿瘤特异性的标记物CEA、CA19-9、CA125等化验指标，大多能明确诊断。在诊断有肝转移后，也要警惕是否同时还有其他脏器如骨、肺、脑等转移，尤其是伴有腰背骨骼疼痛、胸部不适、咳嗽等症状时。做相关的这些器官的检查如肺、脑CT、全身骨骼核素扫描甚至是全身PET-CT扫描有时也是必要的，因为如果在肝转移病灶以外还有其他部位转移的话，治疗方案可能就完全不一样了。
　　结直肠癌患者术后发生肝转移，什么情况适合手术切除？
　　结直肠癌是参加的恶性肿瘤，手术切除原发肿瘤后的一段时间内，约高达 50％的病人可能发生肝脏转移。其中有10-25％的病人合适手术切除肝转移灶，有效的化疗后还会增加肝肿瘤的切除率。到目前为止，手术切除是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段。一般来说，肝功能良好，肿瘤单发或者不超过3个，预计切除后剩余肝脏能代偿，这样的情况就适合切除治疗。当然术前还需详细评估，最终由肝脏外科医师、肿瘤科医师共同制定治疗方案。
　　结直肠癌肝转移如果能够手术切除，术前术后还需要化疗吗？
　　结直肠肝转移灶如果适合手术切除，是否需要在手术前化疗（新辅助化疗）或者手术后辅助化疗也是大家关心的问题。虽然不同的临床研究结果并不一致，但总体还是认为手术切除前后辅助化疗效果更好。还有些不能切除的患者经化疗后，肿瘤缩小后获得了完整切除的机会。目前有比较成熟的化疗方案，常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶，奥沙利铂及依立替康等。但如果是手术切除前有过化疗的，一般需要休息3-4周后才能手术。这些化疗药物都有不同程度的肝脏毒性。如5-氟尿嘧啶可以引起肝脂肪变性，奥沙利铂引起肝血窦阻塞，依立替康引起脂肪性肝炎等。这些情况下如果不行保肝治疗等肝脏损害恢复，过早手术风险很大。
　　转移性肝癌除手术切除以外，是否还合适其他局部治疗？
　　结直肠癌肝转移治疗的目的是尽可能消灭肝内的病灶，除手术切除效果确切以外，局部治疗如射频消融、微波消融等也是可以考虑的方法。有一些临床研究比较手术切除及射频消融治疗肝转移瘤的效果，发现小于3cm的肿瘤手术与射频消融效果差不多，但大于3cm的肿瘤射频治疗效果就相对差了，原因是射频治疗后复发率高，这与消融治疗的范围比较局限有关。局部治疗还可以手术切除相联合，手术切除比较大的病灶，对于小的、肝脏深部的病灶行术中射频消融，这比两个部位都手术切除创伤小，手术安全性高，效果更好。
　　结直肠癌术后肝转移合并其他脏器转移，肝转移灶还有没有手术必要？
　　如果结直肠癌术后发生肝转移，同时还发现其他脏器有转移，这往往是很晚期的表现。这种情况一般已不再考虑手术切除。只有当肝外只有一个部位转移，病灶比较局限，而肝脏内的病灶又比较适合手术切除的时候，才能考虑切除肝转移瘤，再辅助化疗或者放疗等处理其他部位的转移灶，尽可能控制肿瘤的发展。