主动脉夹层腔内修复过程中锚定区拓展策略

　　主动脉夹层（aortic dissection,AD）腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）的概念是应用支架型人工血管（stent graft，SG）在血管内封闭内膜破口(tear)，阻止高压高速的血流冲入假腔（false lumen），从而使假腔内血栓形成，管壁撕裂逐渐修复。自从1998 年Dake首先报道采用腔内修复治疗B型 AD以来 [1],TEVAR术目前已在全世界范围内广泛展开。10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗B型AD技术可行、创伤极小、疗效确切[2-7]。
　　TEVAR术的成功进行需要在破口的近远端有一段足够长度的正常血管壁以保证SG与其有充分的贴敷，这样一段长度的血管壁定义为锚定区（landing zone，LZ），包括近端和远端LZ。近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是左侧锁骨下动脉，left subclavian artery,LSA）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉（visceral artery）开口之间的距离，一般要求LZ的距离大于1.5 cm以保证有效的修复[8]。AD破口可发生于主动脉的任何位置，由于缺乏充分的LZ, 一部分的B型AD和绝大多数的A型AD不适合行TEVAR治疗。近年来在拓展LZ方面主要采用两个方面的策略：一是应用新型腔内修复器具；二是应用新的手术技术。
　　一、新型腔内器具在拓展LZ中的应用
　　新型腔内器具可以在保证充分治疗效果的同时保留分支动脉血供，包括应用封堵器、开窗型(fenestrated)和分支型（branched）SG。
　　1、封堵器 封堵器是一种具有类似哑铃状样结构的腔内修复材料，内有一层不透液体的膜状物。封堵器主要应用在心内科疾病如房缺、室缺和动脉导管未闭等的治疗中。AD的破口与房缺、室缺等缺口具有相似之处，治疗的目的都是为了阻隔异常流动的血流。因此，血管外科医生借鉴此概念，尝试将封堵器应用到AD的修复中。封堵器特殊的设计结构使得它在修复AD时的效果较好，同时对周围分支血管的遮盖较少。适合治疗在内脏动脉周围、弓上分支动脉附近的AD破口。我们率先在国内应用封堵器修复内脏动脉周围破口，获得较好的近远期修复效果(图1)[9]。但是目前封堵器在修复AD的应用方面尚存在一定限制。因为封堵器在降主动脉及腹主动脉需要横向释放，这样才能达到最好的修复效果。而从股动脉导入的输送鞘往往呈锐角进入破口，导致释放时哑铃状的结构不能完全盖住AD破口，有时在血流的作用下甚至会被冲入假腔。目前已有头端可控的长鞘研制成功的报道，可控长鞘可以使得封堵器呈近似直角进入破口，保证释放后哑铃状结构能完全夹住破口，保证修复效果。封堵器也可以应用在主动脉弓附近破口的修复，国内常光其[10]等将其应用在近LSA破口，术后假腔显影消失，随访过程中假腔完全血栓化并缩小(图2)。
　　2、开窗型和分支型SG 开窗型的SG 在人工血管膜上带有侧孔以保留1到数支分支血管的血供。这些侧孔可以是商品化生产的、也可以是定制的，或者术前根据具体情况剪出侧孔。SG释放后近端带膜部分整体超过分支血管开口以拓展近端LZ，而分支血管的血供通过侧孔得以保留。常见的类型是带近端侧孔SG，即在SG人工血管膜的近端部分预留或者剪出扇贝型或马蹄形的侧孔。近端侧孔的优点是定位相对容易，术中如果误覆盖分支动脉时容易通过后撤SG补救，缺点是拓展LZ的程度有限。国内有成功应用剪出侧孔的SG在修复AD的同时保留LSA的案例[11]。另一种方法是在SG人工血管膜的中间预留或者剪出侧孔，从而可以获得较大程度LZ的拓展。存在的缺点是定位困难，一旦SG带膜部分覆盖分支血管，难以补救和调整。国内赵B等[12]报道通过应用此种方法结合右颈总动脉-左颈总动脉（right common carotid artery- left common carotid artery, RCCA-LCCA）旁路术成功修复1例破裂性主动脉弓部病变（图3）。笔者在临床工作中，也有3例通过开窗技术成功拓展近端LZ的经验。术前剪出侧孔的缺点是对SG的牢固度可能产生影响，从而缩短SG的使用寿命。
　　分支型 SG的概念就是在传统SG上带有供应分支动脉血运的侧支，常见的有带1个分支的SG和带3个分支的SG，主要应用在累及主动脉弓部的病变(图4)。单分支的SG通常是为保留LSA，从而可以通过完全腔内的方法拓展近端LZ而不牺牲LSA。单分支的SG操作难度相对较小，Saito N等[13]从1999年开始采用单分支SG修复累及LSA的AD或胸主动脉瘤（TAA），共治疗17例患者，所有患者成功接受手术。中短期的随访结果满意，没有病变和治疗相关的致死事件。
　　特殊设计的单分支SG也可以用来保留无名动脉（innominate artery, INA）血供，同时通过旁路术重建LCCA和LSA的血运。郭伟等报道[14]1例TEVAR术后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路术，二期经RCCA将SG送至升主动脉，短分支伸入INA，主体位于弓部，然后经由股动脉送入的另外一枚直型SG与上一枚SG的主体对接，修复病变。带3分支SG能同时保留弓上三支分支动脉的血供；无需再行旁路术，可以通过完全腔内的方法修复主动脉弓部病变。1999年Inoue等[15]通过植入带三分支的SG分别重建了INA、LCCA和LSA，成功治疗1例A型AD。应用带分支SG拓展近端LZ和修复主动脉弓病变的优点是可以避免开胸和钳夹主动脉，减小手术创伤。缺点是带分支SG操作复杂，手术耗时长，造影剂用量多，患者和医生术中受到的辐射剂量显著增多。Chuter等[16]认为，随着植入SG分支的增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将明显上升。
　　二、新手术技术在拓展LZ中的应用
　　新的手术技术通过各种方式重建或者保留分支动脉血供，从而拓宽TEVAR手术的适应症。主要包括应用杂交（Hybirid）技术和烟囱（chimney）技术
　　1、杂交技术 杂交技术指通过手术治疗和腔内修复技术相结合的方法治疗血管疾病。在AD的治疗中，杂交的主要目的是通过传统手术方法拓展LZ。目前应用较多的领域是通过血管重建保证头向血供或者内脏动脉血供，从而尽可能拓展LZ。按照Ishimaru等[17]提出的分区方法，主动脉弓部划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区（图5）。按照AD破口发生在不同区域，分别采取不同的策略应用杂交技术拓展LZ。
　　1.1、破口位于Z4区 内脏动脉附近
　　AD破口可位于降主动脉远端邻近内脏动脉开口处，其中部分患者可以选用封堵器进行修复。如果破口较大和/或真腔狭小不适合应用封堵器时，需要应用杂交技术扩大LZ。可以采用分叉型人工血管做腹主动脉下段或者髂动脉到腹腔干动脉（celiac artery，CA）和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要一并覆盖肾动脉时，可以再采用分叉型的人工血管重建双侧肾动脉的血流。
　　1.2、破口位于Z3区
　　当AD破口位于Z3区时，LZ的长度为破口至LSA的距离。如果右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整，可以通过直接覆盖LSA从而获得充分的LZ。但是当存在以下几点情况时：⑴左椎动脉为优势动脉；⑵Willis环不完整；⑶ CABG术后冠脉依靠左侧内乳动脉供血；⑷存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿，需要先行LSA重建，才能覆盖LSA以获得充分的近端LZ[18]。常见的方式为 LCCA-LSA旁路术。重建LSA有助于更充分地封堵病变和减少Ⅰ型内漏(endoleak)。因LSA近端反流可能导致II型内漏，可以通过近端结扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。
　　1.3、破口位于Z2区
　　当LCCA和LSA距离很近，即使覆盖LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2区且与LCCA之间距离不足1.5 cm，需要重建LCCA的血运以获得足够的LZ。根据LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式为RCCA- LCCA（图6）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。
　　1.4、破口位于Z1区
　　当破口位于LCCA以远，但是INA和LCCA之间距离很近，即使覆盖LSA与LCCA仍不能获得满意的近端LZ；或者破口位于Z1区且与RCCA之间距离不足1.5 cm时，需要通过重建RCCA血运以获得足够的近端LZ。此时拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技术（去分支血管技术）。手术时需要正中切开胸骨，但无须体外循环辅助，采用“部分阻断”技术[19]，将分叉型人工血管近端吻合于升主动脉侧壁，再将远端分叉分别与INA和LCCA吻合,LSA根据术前评估情况重建或者不重建。
　　定做的人工血管可在其近端附带一条临时的“腿”，以便在重建术后直接由此顺行导入SG以修复AD（图7）。也可通过股动脉入路一期或二期导入SG。当患者全身情况较差，无法耐受开胸手术；或者升主动脉无法提供一段健康的血管以行部分阻断时，可以通过右髂到右腋、左髂到左颈总和左腋动脉的人工血管旁路术拓展LZ。这种完全解剖外途径重建头向血运的问题是可能远期通畅率不如解剖内途径的Debranch技术[20]。
　　1.5、破口位于Z0区
　　当破口位于Z0区时，AD归类为Stanford A型。根据患者的情况，可采用解剖内的开胸Debranch技术或者由髂动脉至头向血管的解剖外旁路术拓展LZ。如果AD破口位于ZO区，但与LSA之间尚有足够的远端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通过股动脉入路植入短SG，覆盖INA和LCCA，保留LSA, 修复病变。国内常光其等[12]报道运用这种方法治愈2例 A型AD，效果良好。
　　2、烟囱（chimney）技术 烟囱技术通过分支动脉在主动脉内释放一枚与SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主动脉内，一端在分支血管内，从而保留该分支的血流[21]。Chimney技术能够有效拓展近端LZ，可适用于胸主动脉TEVAR术中保留INA或者LCCA[22]。通常是将覆膜支架或者裸支架的输送系统预先前送到目标位置，然后导入SG并完全释放，接着释放这枚覆膜支架或者裸支架。通过chimney技术，可以将SG释放超过LSA或者LCCA开口而同时保留LSA或者LCCA血供，从而可以拓展LZ（图8,图9）。Chimney技术由Greenberg等[23]在2003年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变拓展近端LZ。Sugiura K等[21]报道了11例TEVAR术治疗胸主动脉病时应用Chimney技术的患者，其中3例通过chimney保留INA，7例保留LCCA，1例保留LSA。技术成功率100％，平均随访20月时chimney支架的通畅率100％，有2例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，1例随访。由于CA 与SMA往往在腹主动脉上呈锐角发出，对于破口位于内脏动脉附近的AD来说，可从上肢入路应用chimeny技术拓展近端锚定区。
　　应用上述腔内修复新器具与方法可在较大程度上拓展LZ，从而扩大TEVAR术的适应证，使更多的患者能够获得微创治疗的机会。 因为这些新器具与方法有各自的优缺点和适用范围，血管外科医生可根据自己的熟悉程度，依照个体化的原则，灵活应用，达到最佳的治疗效果。